意识障碍12小时入院，4天后加重入呼吸ICU，究竟是哪个惹的祸？

高景郑州大学第一附属医院发布于2021-08-27 浏览 1577 收藏

汇报者：高景

单位：郑州大学第一附属医院RICU

本例为64岁老年男性患者，因“意识障碍12 h”入院，经积极抗感染、大量补液、促醒等对症治疗后，患者意识反应稍有好转。入院4天后，因肺部感染加重且合并肺栓塞转入呼吸ICU。究竟是什么原因导致患者病情恶化？治疗团队又采取了哪些救治措施？

病例介绍

一般情况

患者，男性，64岁。因“意识障碍12 h”于2020年12月8日入我院神经重症病区治疗。

现病史

入院前12小时前饮500 ml红酒后出现意识障碍，呼之不应，四肢无力，伴呕吐，为胃内容物，后家属发现患者有呼吸暂停，至我院急诊。查头颅及胸部CT：双侧基底节区腔梗灶，右肺上叶、左肺下叶胸膜下小结节，双肺少许炎症。给予促醒及补液治疗，患者有自发眨眼及撅嘴动作，呼唤仍不睁眼，刺激肢体无活动，为求进一步治疗收入我科。自发病来意识如上述，未进食，大便未解，留置导尿管。

既往史及其他

无高血压、心脏病、糖尿病、脑血管疾病病史，饮酒40年，近10年每日均有饮酒，约3斤啤酒或半瓶红酒，无吸烟史。婚姻史、家族史无特殊。

入神经重症科体格检查

T 36.2℃，P 105次/min，R 20次/min，BP 89/56 mmHg。颈软，无抵抗，肺部听诊未闻及干、湿啰音，心脏听诊未闻及异常杂音，腹部柔软，肠鸣音正常。神经系统查体：浅昏迷，双瞳孔等大等圆，直径2 mm，对光反射灵敏，压眶刺激面部有痛苦表情，双侧额纹、鼻唇沟基本对称，余颅神经查体欠配合。刺激四肢未见肌肉收缩，肌张力低，四肢腱反射未引出，双侧病理征阴性。

急诊胸部CT

2020年12月7日，急诊胸部CT提示肺部慢性炎症，右肺小结节影（图1）。

图1 患者胸部CT（2020-12-07）

头颅MRI+MRA+MRV

2020年12月7日，头颅MRI+MRA+MRV示：①右侧额叶、双侧基底节区、右侧侧脑室旁、双侧丘脑、桥脑、右侧小脑半球陈旧性病变；②双侧额颞顶叶、双侧侧脑室旁白质脱髓鞘；③双侧筛窦炎脑；④MRA提示左侧大脑后动脉P2段局限性狭窄；轻度脑动脉硬化改变；⑤脑MRV未见明显异常。

入院初步诊断

（1）意识障碍查因：急性酒精中毒？感染中毒性脑病？

（2）感染性休克？

（3）肺部感染。

（4）肺结节。

（5）右肾结石。

初始治疗

抗感染：美洛西林舒巴坦+喷昔洛韦。
补液。
促醒、营养神经。
营养支持。
急请血液净化中心会诊，考虑患者酒精中毒诊断不甚明确，且急性酒精中毒后最佳透析时间为6 h内。入院后患者已过最佳透析时间，且患者经积极大量补液、促醒等对症治疗，意识反应较前稍有好转，故未行透析治疗。

入院后辅助检查

动脉血气分析（鼻导管吸氧3 L/min）：Lac 4.8 mmol/L，pH 7.31，PaO₂ 62 mmHg，PaCO₂43 mmHg，HCO₃^- 21.7 mmol/L，BE -4.5 mmol/L。氧合指数186 mmHg。
血常规：WBC 6.79×10⁹/L，Hb 143.6 g/L，PLT 234×10⁹/L。NEU% 66.6%，LYM绝对值0.62×10⁹/L。
尿常规：酮体（+），隐血（+++）。
生化：K⁺ 3.46 mmol/L，Ca²⁺ 1.82 mmol/L，白蛋白33.5 g/L。肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、乳酸脱氢酶均正常。
感染及炎症指标：CRP 129 mg/L，ESR 4 mm/h，PCT 4.7 ng/ml。T-SPOT（-）。G、GM试验均正常。
血凝试验：PT 9.90 s，PT活动度118，INR 0.90，APTT 24.00 s，FIB 1.64 g/L，TT 16.00 s。D-D 0.66 mg/L。
病毒：EB病毒IgG（+），巨细胞病毒IgG（+），二者DNA定量均正常。其余均为阴性。
结缔组织病全套及类风湿因子：均为阴性。
淋巴细胞亚群：CD3⁺CD4⁺计数明显下降（139.62个/μl）。
肿瘤标志物：非小细胞肺癌抗原21-1 4.64 ng/ml，游离前列腺特异抗原0.52 ng/ml。
脑脊液：压力100 cmH₂O，细胞学检查正常。脑脊液病毒检测均为阴性。
心电图：窦性心动过速。
床旁彩超（2020-12-09）：主动脉窦部增宽，左室舒张功能下降，射血分数约为60%。肝、胆、胰、脾、肾、输尿管均未见明显异常，甲状腺及甲状旁腺区未见明显异常，双侧颈动脉、椎动脉及锁骨下动脉均未见明显异常，下腔静脉生理搏动减弱。右侧股总静脉置管术后，置管周围血栓形成。

病情变化

2020年12月9日01:45，患者出现氧饱和度下降，呼吸困难，考虑存在误吸，给予经口气管插管治疗。
与入院前胸部CT相比，患者上肺结节斑片及磨玻璃样渗出影，双侧下肺重力依赖区明显实变影，出现支气管充气征（图2）。

图2 患者胸部CT（2020-12-09）

调整治疗

抗感染：亚胺培南西司他丁钠+利奈唑胺+喷昔洛韦。
促醒、营养神经。
保护胃黏膜。
营养支持。
脑脊液常规生化细胞学结果不支持颅内感染存在。

进一步检查

2020年12月9日，患者机械通气模式为SIMV+容控，P 15 cmH₂O，FiO₂ 70%，Vt 460 ml，PEEP 5 cmH₂O。T 37.2℃，P 118次/min，R 28次/min，BP 104/68 mmHg。双肺可闻及湿啰音。虽经积极的液体复苏，仍需血管活性药物（去甲肾上腺素）维持血压。12月10—12日，患者PCT水平呈下降趋势。
血气分析：Lac 2.7 mmol/L，pH 7.31，PaO₂ 75 mmHg，PaCO₂ 57 mmHg，HCO3- 28.7 mmol/L。
考虑患者有无肺栓塞可能？故进一步完善CT肺动脉造影（CTPA）检查，结果提示右肺下叶动脉内低密度充盈缺损，考虑栓子形成可能。双肺炎症并部分肺实变，建议治疗后复查。
患者影像学提示疾病进展快，进一步完善BALF mNGS检查。
2020年12月12日，复查胸部CT：双上肺磨玻璃影明显增多，下肺重力依赖区依然存在实变影，少量胸腔积液（图3）。

图3 患者胸部CT（2020-12-12）

2020年12月12日转入我科

患者意识状况较前稍有好转，但感染指标仍较高，肺部感染较重，合并肺栓塞。
转入查体：意识模糊，呼唤后可睁眼，能部分配合指令性动作，经口气管插管有创呼吸机辅助呼吸（模式：PS/CPAP），PEEP 5 cmH₂O，心电监护心率104次/min，呼吸22次/min，血压133/70 mmHg（使用升压药物），氧饱和度为96%，双肺听诊呼吸音粗、湿啰音。心率104次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。
诊断：吸入性肺炎；脓毒症休克；肺栓塞；胸腔积液；意识障碍查因：急性酒精中毒？感染中毒性脑病？

转入后相关检查

有创通气（PS/CPAP），FiO₂ 50%，PEEP 5 cmH₂O，PC 16 cmH₂O。pH 7.468，PaO₂ 74.1 mmHg，PaCO₂ 39.7 mmHg。氧合指数148 mmHg。
BALF mNGS回报流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌、幽门螺杆菌。
血常规：PLT 89×10⁹/L，LYM绝对值0.43×10⁹/L，WBC 6.29×10⁹/L，Hb 99 g/L，NEU% 85%。
生化：Na⁺ 134 mmol/L，Ca²⁺ 2.19 mmol/L，白蛋白29.7 g/L，总蛋白56.4 g/L，ALT 99 U/L，AST 169 U/L，γ-GT 188 U/L，ALP 227 U/L。
痰培养（2020-12-12）：金黄色葡萄球菌（MRSA）。
床旁电子气管镜：气道黏膜充血水肿，有血性分泌物（图4）。

图4 床旁电子气管镜检查

转入后诊断

吸入性肺炎，ARDS。
毒症休克。
肺栓塞。
双侧胸腔积液。
意识障碍查因：急性酒精中毒？感染中毒性脑病？
贫血、血小板降低。
低蛋白血症。

调整治疗方案

抗感染：患者转入ICU后，体温最高达到39℃，肺部病变进展快速，且考虑患者长期在海南生活，不排除重症军团菌感染的可能，选择哌拉西林他唑巴坦（4.5 g q8h）+莫西沙星（0.4 g qd）；结合痰培养结果，加入替考拉宁（0.4 g qd）；根据气管镜检查结果，不能排除真菌感染，故加用两性霉素B雾化。
抗炎：甲强龙40 mg qd，3 d。
呼吸支持：与家属沟通后行间断俯卧位通气；第一次行俯卧位通气时气管插管意外脱出，监测患者血气后，改为HFNC。
其他：低分子肝素4100 IU q12h；人免疫球蛋白针10 g。

相关检查

呼吸ICU送检2次BALF培养，结果回报鲍曼不动杆菌和肺炎克雷伯菌，且肺炎克雷伯菌对复方新诺明、替加环素、多西环素、多黏菌素敏感。
复查胸部CT（2020-12-16）：双上肺病变仍然较重，双下肺重力依赖区实变影明显吸收，双侧少量胸腔积液（图5）。

图5 患者胸部CT（2020-12-16）

复查床旁电子气管镜（2020-12-17）：气道糜烂及血性分泌物较前好转（图6）。

图6 床旁电子气管镜检查（2020-12-17）

治疗效果及患者转归

患者体温逐步趋于稳定，甲强龙剂量逐渐减量（20 mg qd，5 d→10 mg qd，3 d）。
2020年12月23日复查胸部CT：双上肺病变明显吸收，遗留少量斑片条索影，双下肺吸收良好（图7）。

图7 患者胸部CT（2020-12-23）

12月20日，患者体温波动（低于38℃）。12月22日，体温恢复正常。12月25日，患者转至我院干部病房继续治疗。抗感染药物为头孢吡肟（2.0 g q8h）+多西环素（0.2 g qd）。
意识状态变化：12月8日昏迷；12月9日，嗜睡，呼唤可睁眼；12月15日，谵妄——精神科会诊考虑戒断综合征，给予奥氮平后逐渐好转；12月19日，神志清。
12月29日，患者出院。

治疗体会

回顾患者治疗经过（图8），有如下体会：

应提高对吸入性肺炎的认识。
ARDS患者俯卧位通气很重要。
对mNGS结果判读需要结合临床。

图8 患者治疗经过

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