慢阻肺患者康复干预推荐策略

该指南采用推荐意见分级的评估、制定及评价（Grading of Recommendations Assessment，Development and Evaluation，GRADE）方法对证据体和推荐意见进行分级。根据GRADE，证据质量分为4级，依次为高（A）、中（B）、低（C）、非常低（D）。推荐意见分为强（1）和弱（2）。

具体干预说明：

1  如果患者在稳定期

1.1  对其采用体位引流以及雾化吸入。

1.2  进行加强呼吸能力方面的练习：通过腹式呼吸或呼吸操增强呼吸功能。

1.3  进行有效咳嗽练习。

2  如果患者在急性加重期

2.1  进行高频胸壁振荡：震动频率10～15 Hz，强度2～4，每次15 min，每天3次。

2.2  体位摆放，通过雾化吸入稀释痰液，确定排痰部位，叩打和拍击，由胸至背轻轻拍击，使痰液松动排出。

患者偏好：指南工作小组对80例患者进行气道廓清方案调查，97.5%患者愿意接受该方案，2.5%患者不愿意接受该方案。

【说明】  指南工作小组更新了Nonoyama等的系统评价，结果显示，与安慰剂组相比，运动中提供氧气能使患者运动时间延长（MD=2.68，95%CI 0.07～5.28，P=0.044），对呼吸更加有利（MD=－1.22，95%CI －2.39～－0.06，P=0.040），两组生活质量基本相同。Ries等的指南建议，对于低氧血症的患者（排除运动所致），高强度运动中补充氧气可以提高患者的运动能力。

具体干预说明：

慢阻肺患者的运动强度如为达到65%～75%靶心率时的运动速度和/或坡度，每次0.5 h，每周3次，共2个月。在训练同时，经鼻导管吸入氧气。

患者偏好：指南工作小组对80例患者进行了运动训练中补充氧气方案的调查，95%患者愿意接受该方案，5%患者不愿意接受该方案。

【说明】  指南工作小组根据5项相关RCT制作了新的系统评价，结果显示，地面行走锻炼可改善稳定期慢阻肺患者的肺功能（FEV1：MD=0.46，95%CI 0.25～0.68，P＜0.001。FEV1/FVC：MD=4.96，95%CI 2.50～7.41，P＜0.001）、呼吸困难（MD=－0.61，95%CI －1.10～－0.13，P=0.01）和运动能力（MD=67.10，95%CI 28.49～150.71，P＜0.001）；功率自行车锻炼能改善患者的运动能力（MD=70.30，95%CI 5.99～134.61，P=0.03），在改善肺功能方面无显著性差异。Gloeckl等的指南强调，步行训练在改善慢阻肺患者运动能力和生活质量方面非常有效，且步行训练比功率自行车训练更能显著改善患者的运动能力。

指南工作小组更新了Hill等的Cochrane系统评价（AMSTAR评分10.5，n=267），结果显示，对成人慢阻肺患者，建议进行神经肌肉电刺激以增强患者的外周肌力（SMD=0.34，95%CI 0.02～0.65，P=0.037）、耐力（SMD=1.36，95%CI 0.59～2.12，P＜0.001），提高运动能力（MD=39.26，95%CI 16.31～62.22，P＜0.001），减轻运动后腿部疲劳（MD=－1.12，95%CI －1.81～－0.43，P=0.0015）。慢阻肺患者需长期在重症监护室或卧床治疗，建议联合神经肌肉电刺激以增强患者的运动能力（MD=25.87，95%CI 1.06～50.69，P=0.041）。Langer等的指南指出，对于不能进行运动训练的慢阻肺患者，建议进行神经肌肉电刺激。Bolton等的指南建议，对于无法或不愿意参与肺康复的慢阻肺患者，进行神经肌肉电刺激。

具体干预说明：

1  地面行走锻炼：匀速行走，速度80～120步/min，每次至少45 min，使心率达到靶心率范围，并且持续10 min以上。

2  功率自行车训练：需进行下肢功率踏车训练，每次40 min，每周80 min。根据患者心肺运动试验结果，找出最大运动负荷（WRmax），并以70% WRmax作为下肢踏车训练起始强度（P0），以10% WRmax的梯度增加负荷，直至不能耐受；在康复过程中监测脉氧饱和度、血压和心率，注意运动训练安全。

3  抗阻训练：患者依次完成5个动作的抗阻训练，包括坐位扩胸、坐位前推、坐位上举、屈膝、伸膝，每个动作重复6～8次，每次至少持续3 s，循环4次。

4  耐力训练：运动形式为功率自行车训练，每次40 min；运动强度根据症状限制的递增功率运动试验测定的最大运动功率确定，训练过程中密切观察患者一般状态。

5  神经肌肉电刺激：慢阻肺患者电刺激频率通常为15～75 Hz，脉宽300～400 μs，脉冲电流10～100 mA，强度逐渐增加，直至看到强烈的肌肉收缩或达到最大耐受强度；每次30 min，每天60 min，每周5 d，共30 d。

患者偏好：指南工作小组对80例患者进行了耐力训练调查，90%患者愿意进行地面行走锻炼，其中表示认同功率自行车训练的患者占3.8%，6.3%患者愿意将以上两种训练方式相结合。指南工作小组对80例患者进行了肌力训练方案调查，90%患者愿意接受该训练方式，10%患者不愿意。指南工作小组对80例患者进行了神经肌肉电刺激方案调查，70%患者愿意接受该方案，30%患者不愿意。

【说明】  指南工作小组更新了Holland等的Cochrane系统评价（AMSTAR评分10.5，n=1233），结果显示，缩唇呼吸可改善慢阻肺患者的呼吸困难（MD=－1.00，95%CI －1.73～－0.27，P＜0.05）、运动能力（MD=50.10，95%CI 37.21～62.99，P＜0.05）和生活质量（MD=－0.27，95%CI －0.40～－0.14，P＜0.05）；腹式呼吸可改善慢阻肺患者的运动能力（MD=34.67，95%CI 4.05～65.29，P＜0.05）和生活质量（MD=－10.66，95%CI －16.34～－4.97，P＜0.05）。Gloeckl等的指南提出，呼吸训练可改善慢阻肺患者的运动能力，并有助于改善不能进行运动训练的慢阻肺患者的运动耐受性。Marcelo等的前后对照研究显示，能量节省管理对慢阻肺患者有良好效果，能有效降低患者能量消耗，减轻呼吸困难症状。

具体干预说明：

1  缩唇呼吸：尽量用鼻缓慢吸气，身心放松，然后缩小口唇将气体轻轻吹出；保持相同强度的缩唇呼吸训练，每次15～30 min，每天3次。

2  腹式呼吸：患者半坐位或坐位，用鼻缓慢吸气，闭口唇，腹部在吸气过程中缓慢鼓起，抬起右手；呼气时模拟吹口哨的姿势，鼓腮缩唇吹气。呼吸频率7～8次/min，每次10 min，每天30～40 min。

患者偏好：指南工作小组对80例患者进行呼吸训练方案调查，21.3%患者愿意进行缩唇呼吸，倾向腹式呼吸的占52.5%，选择缩唇呼吸与腹式呼吸结合者占26.2%。指南工作小组对80例患者进行了能量节省方案调查，91.25%患者愿意接受该方案，8.75%患者不愿意。

【说明】  对伴有焦虑症状的慢阻肺患者，建议心理干预；对伴有严重焦虑、抑郁的患者，建议进行精神药物干预。

患者偏好：指南工作小组对80例患者进行了心理治疗方案调查，77.5%患者愿意接受该方案，22.5%患者不愿意。