物理治疗：重症综合管理中的重要一环

过去10年，心肺物理治疗作为物理治疗的一个亚专业显示出了蓬勃积极的发展潜力。截至2021年1月13日，从物理治疗循证数据库（physiotherapy evidence database，PEDro）中收录的49279份随机对照试验、系统性文献回顾和临床实践指南中分析发现，心肺物理治疗专业领域的文章数量占所有物理治疗专业领域文章总数的1/5，仅次于肌肉骨骼物理治疗专业领域发表文章的数量。毫无疑问，这些研究成果推进了心肺物理治疗基于循证的实践。因而，心肺物理治疗不再如同过去那样仅仅关注患者所出现的功能障碍，而更多的是关注患者潜在的病理生理改变引发的问题。这种理念的改变为心肺物理治疗师确定最有效的康复策略奠定了坚实的基础。

过去对重症患者的物理治疗常常被划分到肺康复之中，因为过去对重症患者的关注重点是呼吸管理和早期活动，解决诸如气道分泌物潴留、肺容量降低/肺不张、降低拔管后失败的风险和卧床静养带来的问题，所以，很容易将两者等同或混淆。然而，随着重症医学和心肺物理治疗的发展，重症患者的物理治疗已经从肺康复中脱离出来。在过去10年中，重症患者的康复已经出现了一种新模式，即要求心肺物理治疗师不仅要关注患者的呼吸系统和骨骼肌肉系统功能，同时需要对其心血管系统、神经系统、精神心理系统和外皮系统进行全面地评估和干预。因此，疼痛、躁动和谵妄是除运动功能之外，在重症康复中强调关注的三大症状。这种理念的转变使重症患者康复的重点由关注其机体功能、认知功能和心理功能三方面组成。

随着横向研究的深入，我们也认识到重症患者在离开重症监护室之后，以上提及的功能障碍会长期存在，而且还会对患者家庭造成显著影响。这种患者长期存在的肌肉无力和患者及家属长期存在的认知和心理健康障碍，我们统称为“重症监护后综合征（post-intensive care syndrome，PICS）”。这些障碍将对患者及其家庭在参与社会和家庭活动以及重返工作岗位的能力产生负面影响，显著增加患者再入院的机会以及整个家庭的经济负担。因此，当前心肺物理治疗对重症患者的干预是基于“创建有活力的监护室”这一理论框架。只有这种“ABCDEF集束化”管理才能使重症患者接受早期康复变为可能。除了上述重症患者物理治疗管理理念和模式的改变，其手段也更加丰富和完善，包括机器人、水疗、全身震动、监护室日记、音乐治疗等创新性的方法。

对重症患者建立规范的心肺物理治疗临床路径也面临巨大挑战。由于重症患者属于高度异质人群，分布于不同亚专业的重症病房，很难按照统一的标准去执行物理治疗。因此，不同的患者亚组对同一干预带来的效果收益可能截然不同。一项对重症患者进行物理治疗的随机对照研究的二级分析得出了一个新兴主题，该分析突出了并发症、年龄、机械通气时间和性别对干预措施的潜在影响。因此，在未来的临床和研究中对这些因素均应加以考虑，并且值得深入研究。未来重症康复领域的研究和临床实践还应回答物理治疗针对哪类患者、从何时开始、怎样进行才能确保最大的安全和收益等问题。

无疑，中国重症物理治疗师这个团队是年轻的，他们中的大多数人是在结束本科学习初入工作时就被分配至重症监护室工作，所以，他们在不断积累经验，有时或许不能完全胜任和满足重症医学团队提出的需求；但我始终持积极的态度看待这一问题，因为任何一个新兴学科的发展都需要一定的过程，很显然，他们正通过毕业后的继续教育和加入各种全国和地方的重症康复组织加快发展的步伐。重症医学领域的专家应该为他们提供机会参与每日的查房、病案讨论及重症专业培训，而不是试图用其他专业的人员替代他们的工作。我们不能否认的是，他们通过四年的专业学习，在为重症患者提供早期活动和气道管理方面具备坚实的运动生理学和呼吸力学知识，在为患者提供安全和个性化的物理治疗方面更具优势。

我相信，在重症综合管理团队的帮助下，中国物理治疗在未来的重症康复工作中定能发挥更重要的作用，这其中最值得感谢的是您们在重症物理治疗学科发展之初给予的机会和帮助！