静默的杀手——耐药真菌感染

患者5年前无明显诱因出现气短、活动后明显，于当地医院诊断为“尘肺”，此后气短症状进行性加重。1年来频繁住院，每次给予醋酸泼尼松口服，利尿，西地那非降肺动脉压，家庭氧疗。4个月来气短症状进一步加重，需持续氧疗。双下肢水肿，伴少尿、纳差、反酸、烧心、腹胀等症状。诊断“尘肺”明确，病变类型不可逆，合并呼吸衰竭、肺动脉高压、右心衰竭，符合肺移植指征。完善心肺、肿瘤、感染、免疫等方面评估无禁忌证，于2010年12月24日在VV-ECMO辅助下行双肺移植术。术后3天撤除VV-ECMO，术后4天拔除气管插管，序贯NIV。术后1.5个月出院。复查时发现右肺新发结节，双肺弥漫磨玻璃影，上肺为著。无明显呼吸系统症状，无明显阳性体征。经右上肺结节穿刺病原发现丝状真菌，考虑帚酶可能，结合右上肺结节穿刺病理确诊为帚酶肺炎。

侵袭性帚酶/小囊菌属感染的患者缺乏特异性的临床症状及实验室检查，因此早期诊断困难。对两性霉素B、伏立康唑等常见抗真菌药物，通常高度耐药，病死率极高。既往真菌感染/定植及全身广谱抗真菌药物的应用可能为帚酶/小囊菌属的高危因素。白细胞等其他炎性指标（包括ESR、CRP）对此类患者的意义不大。血清和支气管肺泡灌洗液GM试验通常为阴性。根据患者临床表现和镜下表现区分定植和感染。米卡芬净、泊沙康唑、特比萘芬三药联合治疗可能是此类感染的一种治疗选择。此外，加强痰液引流、增强患者气道局部及全身免疫状态等综合治疗也非常重要。