COVID-19系列病例讨论 —— 一例累及心脏的新冠肺炎病例

基本信息

患者谢某，女性，56岁，已婚，出生并久居于湖北省武汉市，主因“发热19天”于2020年2月4日入院，病史陈述者为本人。

现病史

患者于2020年1月15日无明显诱因出现发热，为稽留热，最高体温38.8℃，伴乏力、干咳、流涕。近期无华南海鲜市场活动史，但老公为确诊病例。患者曾在武汉普爱医院就诊，查2019-nCoV核酸阳性（1月19号采集）。1月23日同济医院复查CT较21日进展，且仍有发热（37.4℃）、咳嗽、乏力、心悸、活动后呼吸困难。1月27至2-4在武汉第四医院就诊，予丙种球蛋白2瓶qd*5天，左氧氟沙星200ml*6天。2-2复查血常规：WBC 6.17、淋巴0.64、Hb107、PLT280。目前体温基本正常已10天。为求进一步治疗，转入我院。

既往史、个人史、婚育及家族史

无特殊。

入院查体

体温36.5℃，脉搏85次/分，呼吸28次/分，血压120/65mmHg，指尖血氧饱和度（未吸氧）92%，心肺听诊未查，腹软，双下肢无水肿，病理征阴性。

辅助检查

入院时血常规示白细胞8.95*109/L,中性粒细胞比率78.3%，淋巴细胞计数1.02*109/L，血红蛋白102g/L，血小板计数320*109/L，降钙素原0.03ng/ml，铁蛋白428.2ug/L，血沉72mm/h，白介素1β<5pg/ml，白介素2受体1432U/ml，白介素6 47.13pg/ml，白介素8 13.4pg/ml、白介素10<5pg/ml、肿瘤坏死因子α 13.5pg/ml，高敏心肌肌钙蛋白I 7.1pg/ml，氨基末端脑钠肽前体597pg/ml，肝肾凝血功能未见异常，心电图示窦性心律。

2020年1月21日外院胸部CT

2020年1月23日本院胸部CT

入院诊断及治疗

重症新型冠状病毒肺炎

治疗方案及病情变化

患者入院后一般情况良好，仅诉干咳，无特殊不适。予以氧疗（2月4日至6日面罩；2月7日至10日经鼻高流量）、阿斯美对症止咳、柯立芝抗病毒治疗。

2月10日晨起主诉心悸，查体：体温36.5℃，心率110次/分，呼吸26次/分，血压105/65mmHg，指尖血氧饱和度99%。心电图示“窦性心动过速”，未见明显ST段改变。予以倍他乐克47.5mg对症处理，效果不佳。

2020年2月10日 心电图

2月11日患者仍诉心悸憋气，查体：体温36.2℃，心率130次/分，呼吸25次/分，血压107/68mmHg，指尖血氧饱和度100%。心电图示“窦性心动过速”，未见明显ST段改变。急查心肌标志物：高敏心肌肌钙蛋白I 2.1pg/ml，氨基末端脑钠肽前体720pg/ml 、肌红蛋白50.5ng/ml、肌酸激酶MB型同工酶0.6ng/ml。再次予以倍他乐克47.5mg对症处理，效果不佳。

2020年2月11日 心电图

2月12日患者仍诉心悸胸闷，急查化验：白细胞11.07*109/L,中性粒细胞比率91.9%，淋巴细胞计数0.67*109/L，血红蛋白118g/L，血小板计数442*109/L，降钙素原0.05ng/ml，铁蛋白806.7ug/L，白介素1β<5pg/ml，白介素2受体1403U/ml，白介素6<1.5pg/ml，白介素8 13.4pg/ml、白介素10<5pg/ml、肿瘤坏死因子α 8.8pg/ml，肝肾凝血功能未见异常。急查心脏超声提示“左室收缩功能弥漫性减低，目测射血分数约40%”，明确心功能不全导致患者症状，但病因不明确。

2月14日患者左室射血分数目测降至30%。予以无创正压通气减轻心脏负荷、利尿剂调控液体负平衡、左西孟旦强心治疗（后经心内科会诊后停用）、低分子肝素预防血栓等治疗。同时患者新冠病毒核酸结果汇报为阴性，且柯立芝已足疗程，2月16号停用柯立芝。期间监测患者炎症因子水平未见升高、高敏心肌肌钙蛋白I及肌红蛋白和肌酸激酶MB型同工酶均在正常范围。后患者心脏收缩功能逐渐好转，患者症状逐渐缓解，2月19日复查心脏超声，目测射血分数约50%。后期患者未再出现心悸胸闷症状，多次复查心脏超声提示左室收缩功能良好。

2020年2月17日 心电图

讨论

2019-nCoV是一种新型冠状病毒，以人体的血管紧张素转换酶2（ACE2）为功能性受体。而ACE2在肺脏和心脏组织中均有高表达。所以，从理论上说，新冠状病毒肺炎患者可能会出现心脏受累。

临床观察中也经常遇见心肌损伤或心电异常的病人。比如，曹彬等人最早期的临床分析发现，12%的患者合并急性心脏损伤（以高敏TnI>28pg/ml，或心电图或超声心动出现异常为诊断标准）。后来，王大伟等人的临床观察也发现，有7.2%的新冠肺炎患者合并心肌损伤、16.7%的患者出现心律失常。常见的病因分析会考虑以下几方面：肺部损伤导致的低氧造成心肌细胞氧供氧耗的失衡、呼吸道病毒的直接心肌毒性反应、炎症引起风暴引起的心肌细胞损伤。常常会结合患者的年龄、性别、心血管病的危险因素或既往的心血管病病史考虑。且这类患者常常会伴有心肌酶学的升高，心电异常也常常被认为是心电传导通路上的心肌细胞破坏引起。

该患者女性，56岁，无心血管病的危险因素或既往史，且患者病程中心肌酶学一直处于正常范围，心电也未见明显异常，这用上述的机制难以解释。此外，患者表现为严重的心衰，以前的临床分析文献中未见此类患者的统计分析。这都提示了该患者的特殊性。因为心衰病因不明确，临床上仅能以支持治疗、减轻心脏负荷为主要手段。在回顾总结该病例时，我们发现，患者的心衰出现在应用柯立芝4天后，心衰的缓解出现在停用柯立芝后，停用3天后新功能完全恢复。所以我们排他性地分析，考虑柯立芝诱导的心功能不全。柯立芝的说明书里，药物相关的毒副反应常见于胃肠道、转氨酶升高。但进一步的文献学习发现，柯立芝的有效成分可以导致小鼠心肌细胞的适应不良，后续的研究发现，柯立芝的有效成分可以抑制心肌细胞的泛素蛋白酶系统、增加钙调磷酸酶和连接蛋白43的高表达，这些都是心肌收缩功能下降的分子学基础。

新冠状病毒肺炎是一种新发疾病，和既往的病毒性肺炎有很多不同特点，在临床中值得继续摸索。该病例给我们的启示主要有以下几点。一，新冠病毒肺炎的重症及危重症病人中，心脏受累的情况很常见。二，临床管理过程中，要监测病人心脏酶学、心电，甚至超声心动的动态变化，尤其是伴有心率或心律异常的病人。三，出现心脏受累时，要全面考虑，心血管的问题、炎症反应、病毒的直接效应、药物的毒副反应等等问题都要全面分析。

参考文献

［1］   Huang C, Wang Y, Li X, et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet. 2020 Feb 15;395(10223):497-506.

［2］   Wang D, Hu B, Hu C, et al. Clinical Characteristics of 138 Hospitalized Patients With 2019 Novel Coronavirus-Infected Pneumonia in Wuhan, China. JAMA. 2020 Feb 7. [Epub ahead of print]

［3］   Reyskens KM, Essop MF. The maladaptive effects of HIV protease inhibitors (lopinavir/ritonavir) on the rat heart. Int J Cardiol. 2013 Oct 3;168(3):3047-9.