COVID-19系列病例讨论——老年重症患者的综合治疗

基本信息

姓名：刘XX                         

性别：女

年龄：60岁

职业：退休

婚姻状态：已婚

入院日期： 2020年2月4日

主诉

间断发热12天

现病史

患者于12天前出现发热，伴咳嗽，无咳痰，伴活动后、平卧位时呼吸困难，伴腹泻，大便3-4次/日，为水样便，伴恶心、呕吐、纳差，伴头痛、头晕、肌肉酸痛、乏力

6天前于武汉市第五医院行胸部CT检查，示双肺散在磨玻璃影，疑似2019-nCoV肺炎

2天前于武汉市第一医院查2019-nCoV核酸阳性，开始口服磷酸奥司他韦，入院前曾口服莫西沙星

现为进一步诊治收入院

病程中精神、食欲、睡眠差，小便正常，体重减轻（具体不详）

既往史

30年前曾有胸腔积液（具体不详）

糖尿病史10年，应用二甲双胍及阿卡波糖控制血糖，血糖控制可

否认高血压、心脏病、脑血管疾病史，否认神经精神疾病史

否认肝炎史、疟疾史，预防接种史不详

5年前因外伤右手骨折，行手术治疗，否认输血史

否认食物或药物过敏史

个人史、婚育史、家族史

个人史：

生于湖北省武汉市，久居本地

无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史

无特殊化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无吸毒史

无吸烟、饮酒史，无冶游史

婚育史：适龄结婚，配偶患新型冠状病毒肺炎，女儿体健

家族史：否认家族性遗传病史

查体

T 36.8℃，P 84次/分，R 22次/分，BP 122／70mmHg，SpO2 92%（储氧面罩15L/min）

神清，精神差

口唇发绀

周身未见皮疹、破溃，浅表淋巴结未触及肿大

呼吸浅快

心律齐

腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及

双下肢无水肿

病例特点

病程：老年女性，既往有糖尿病、胸腔积液及外伤后右手骨折史，家属亦有发病，本次急性起病

症状：发热、干咳、呼吸困难伴消化道症状、全身症状12天

体征：SpO2 92%（储氧面罩15L/min），呼吸急促，口唇发绀

辅助检查：胸部CT示双肺多发磨玻璃影，咽拭子2019-nCoV核酸阳性

初步诊断

新型冠状病毒肺炎（重型）
               I型呼吸衰竭

2型糖尿病

辅助检查-血常规

辅助检查-病原学

2019-nCoV：

2-17、2-29、3-2咽拭子核酸阴性

3-8抗体：IgM 阴性，IgG阳性，RBD IgG效价>640

2-26 RSV、ADV、流感A型、流感B型、副流感、嗜肺军团菌IgM抗体：阴性

2-18 痰细菌、真菌涂片及培养：阴性

辅助检查-炎症因子

辅助检查-免疫

2-26 免疫球蛋白+补体：均正常

2-26 淋巴细胞亚群：总T淋巴细胞2101个/ul，总B淋巴细胞781个/ul（90-560），CD3+CD4+ 1482个/ul（550-1440），CD3+CD8+558个/ul，Nk细胞297个/ul，Th/Ts 2.66

辅助检查-动脉血气

辅助检查-生化

辅助检查-凝血

辅助检查-心肌酶

辅助检查-其他

尿、便常规：阴性

术前： HBsAb、HBeAb、HBcAb阳性，余阴性

2-26 HbA1c：6.6%（4.0%-6.0%）

2-26 甲功：FT3 2.88pmol/L（3.1-6.8），FT4、TSH、TG-Ab、TPO-Ab正常

2-26 RAAS：活性肾素浓度9.9（直立位4.4-46.1，仰卧位2.8-39.9），醛固酮37.5（直立位0-353，仰卧位0-236），醛固酮/活性肾素浓度比值（ARR）3.8

辅助检查-2-17胸部CT

目前诊断

新型冠状病毒肺炎（危重型）              
          II型呼吸衰竭
          贫血
          低蛋白血症
         肝功能不全
         电解质紊乱
               低钾血症、低钠血症
          凝血功能紊乱
         2型糖尿病

治疗

抗感染：

抗病毒：洛匹那韦利托那韦（2.5-2.15）+恢复期血浆（2.21）

抗细菌：头孢曲松+阿奇霉素（2.5-2.13）→亚胺培南西司他丁（2.13-2.22）→哌拉西林舒巴坦（2.23-3.5）→头孢曲松（3.5至今）

抗真菌：伏立康唑（2.13-3.2、3-11至今）

抗炎：

甲强龙40mg q12h（2.10-2.19）→甲强龙40mg qd（2.20-2.25）→泼尼松30mg qd（2.26-3.1）→泼尼松20mg qd（3.2-3.5）

增强免疫：IVIG 20g qd （2.5-2.13）

呼吸支持：储氧面罩→HFNC→NIPPV→IPPV→HFNC→鼻导管

营养支持：肠内营养+自行进食，白蛋白静点

对症治疗：祛痰，保肝，抗凝，利尿，抗凝，抑酸，补钙，降糖，调节肠道菌群等

病情变化及治疗汇总

3-3胸部CT

3-11胸部CT

讨论目的

优化治疗方案：

抗病毒治疗

抗病毒治疗的疗程

恢复期血浆的应用指征

炎治疗

激素用量及疗程

生物制剂（IL-6单抗）的应用指征

气管插管的时机

患者为老年女性，有糖尿病，入院时存在I型呼吸衰竭，诊断为重型新型冠状病毒肺炎，后续病情进展为危重型，需要有创机械通气。合并慢性基础疾病的老年人群是重型新型冠状病毒肺炎的好发人群，由于慢性基础疾病造成相应脏器代偿能力差、对缺血缺氧更加敏感。对此部分患者的综合管理对于改善其预后至关重要，包括抗病毒治疗、抗继发感染、抗炎、呼吸支持、预防性抗凝、增加免疫力、营养支持、脏器功能保护、控制血压血糖、维持水电解质平衡等等。

抗病毒治疗是病毒性肺炎的基础治疗，对新型冠状病毒确实有效的抗病毒药物现仍不确切，包括瑞德西韦等药物在内的多项临床研究正在开展之中。本例患者应用了洛匹那韦利托那韦抗病毒治疗10天，期间无显著的不良反应，治疗后复查咽拭子病毒核酸多次转阴。曹彬教授团队已完成洛匹那韦利托那韦用于治疗新型冠状病毒肺炎的临床研究，在不久的将来即将发表研究结论。因为在临床上观察到这一药物对部分患者有效，我们对这一传统上用于抗人类免疫缺陷病毒的药物充满期待。恢复期血浆可通过被动免疫的方式使患者获得特异性抗体，帮助机体清除病原体。抗病毒药物、恢复期血浆、胸腺肽或丙种球蛋白增强非特异性免疫，多种手段联合应用，在重症患者的救治中或可作为一项基础治疗。

激素在肺炎特别是病毒性肺炎的治疗中是否应用、如何应用一直是一个有争议的问题。在中国的一项纳入2141例甲型H1N1流感肺炎患者的研究[1]中，低至中等剂量的激素（甲基强的松龙25-150mg/天或等量其他种类激素）可降低氧合指数低于300mmHg患者的病死率。在一项纳入401例SARS患者的回顾性研究[2]中，合理应用激素可降低危重症患者的病死率、缩短其住院时间，且并不引起继发感染及其他并发症。一项系统回顾[3]显示，激素可降低重症社区获得性肺炎患者的病死率并减少机械通气的使用。但激素可能导致病毒清除时间延长、继发感染风险增加。在一项纳入478例甲型H7N9流感患者的多中心、回顾性研究中，激素治疗是甲流病毒排毒时间延长的危险因素 [4]。我们应该注意到合理应用激素在病毒性肺炎治疗中的获益，对于激素这把双刃剑做到谨慎使用。新型冠状病毒肺炎中激素的应用尚无明确的循证医学证据指导，根据中国的专家共识[5]，激素应用应基于以下基本原则：(1)应充分权衡激素治疗的利弊；(2)激素应在重症新型冠状病毒肺炎患者中谨慎使用；(3) 对于因基础疾病而存在低氧血症或因慢性疾病长期应用激素的患者，激素的进一步使用应当格外慎重； (4)应短期（≤7天）应用低至中等剂量(甲基强的松龙≤0.5-1mg/kg/d或等量其他种类激素)。在实际工作中，临床医生会根据患者的具体情况结合自身经验调整激素治疗方案。因本例患者为危重型患者、铁蛋白与炎症因子明显升高，且早期即应用抗病毒治疗保驾，我们应用了激素，初始用量为甲强龙80mg/天（相当于1.3mg/kg/d），在患者氧合改善、淋巴细胞减少后逐渐减量，共应用25天后停用。应用激素的第二天出现血常规中白细胞、中性粒细胞骤升这一继发感染征象，时间间隔短，因此我们认为继发感染由激素应用导致的可能性不大，在应用激素过程中本例患者也并未生血压血糖升高且不易控制等明显的不良反应，激素的用量和疗程相对安全。在新型冠状病毒肺炎中，激素是否会延长排毒时间、是否可改善重症患者氧合、是否能减轻遗留的肺间质纤维化、激素的用量和疗程，这些问题都有待大规模的随机对照研究或队列研究回答。

有创机械通气的时机是重症新型冠状病毒肺炎患者救治中另一个非常需要注意的问题。根据我们的经验，不能因为患者氧合可由经鼻高流量维持，或担心插管后发生呼吸机相关性肺炎、气压伤就延迟插管，在患者因长时间缺血缺氧发生呼吸肌疲劳、脏器功能不全后，氧合实在难以维持时才进行气管插管，插管的风险更高，后续的脏器功能维护更加困难。如本例患者，在入院后9天持续氧合指数<100mmHg，呼吸频率逐渐加快，血气分析由初始的过度通气逐渐变为高碳酸血症，均提示呼吸肌疲劳、呼吸功能失代偿，因此我们在早期应用无创机械通气效果欠佳后及时地进行了气管插管，插管后患者氧合逐渐改善，在4天后及时脱机拔管。短期的有创机械通气可有效降低氧耗、改善氧合、缓解呼吸肌疲劳，又可减少呼吸机相关性肺炎、气压伤等并发症的发生。
新型冠状病毒肺炎诊治领域仍有许多未知，需要我们不断总结经验教训，完善对这一新发传染病的认知。综合的治疗方案、积极全面的脏器支持，显得尤为重要，特别是对于合并基础疾病的老年重症患者。

参考文献

[1] Li H, Yang SG, Gu L, et al. Effect of low-to- moderate-dose corticosteroids on mortality of hospitalized adolescents and adults with influenza A(H1N1) pdm09 viral pneumonia. Influenza Other Respir Viruses 2017; 11: 345–54.

[2] Chen RC, Tang XP, Tan SY, et al. Treatment of severe acute respiratory syndrome with glucosteroids: the Guangzhou experience. Chest 2006; 129: 1441–52.

[3] Siemieniuk RAC, Meade MO, Alonso-Coello P, et al. Corticosteroid therapy for patients hospitalized with community-acquired pneumonia: a systematic review and meta- analysis. Ann Intern Med 2015; 163: 519.

[4] Yeming Wang , Qiang Guo, Zheng Yan, Daming Zhou , Wei Zhang , Shujun Zhou, et al, CAP-China Network. Factors Associated With Prolonged Viral Shedding in Patients With Avian Influenza A(H7N9) Virus Infection. J Infect Dis. 2018; 217 (11), 1708-1717.

[5] Zhao JP, Hu Y, Du RH, et al. Expert consensus on the use of corticosteroid in patients with 2019-nCoV pneumonia (in Chinese). Zhonghua Jie He He Hu Xi Za Zhi 2020; 43: E007.