COVID-19系列病例讨论——重症患者关键治疗的适应症及疗程

基本信息

姓名：孙某某

性别：女

入院日期：2020.2.9

籍贯：湖北省江汉区

年龄：62岁

主诉

发热伴咳嗽19天，呼吸困难9天。

现病史

患者19天前出现发热，最高体温39℃，无畏寒、寒战，伴咳嗽，无痰，无头痛、肌肉酸痛，无乏力、盗汗，无心悸，13天前（2020-1-27）院外查胸部CT示双肺多发沿胸膜下及支气管血管束分布的磨玻璃及实变影，院外鼻咽拭子核酸检查2019-nCoV核酸阳性，10天前开始口服洛匹那韦/利托那韦片（2020-1-30至2020-2-7），甲强龙40mg BID×5d，甲强龙40mg QD×2d，复查胸部CT（2020-2-7）病变进展，加用甲强龙120mg QD(2020-2-7至2020-2-9)，丙种球蛋白20g QD（2020-1-31至2020-1-4），期间患者发热好转，但呼吸困难进行性加重，如厕后血氧可降低至60%，现患者为进一步诊治入我院。自发病以来，患者无腹痛、腹泻，无恶心、呕吐，精神、睡眠尚可，饮食欠佳，体重变化情况不详。

既往史、个人史

高血压病史14年，长期口服乐卡地平降压治疗，血压控制可；

病态窦房结综合征，起搏器植入术后状态。 

久居湖北省江汉区，此地区为新型冠状病毒流行区

体格检查

T 35.8℃,P 55次/分,R 24次/分,Bp 178／87mmHg，储氧面罩吸氧10L/min状态，指尖血氧可维持在100%。

急性病容，呼吸急促，心律齐，腹软，无压痛、反跳痛，双下肢无水肿。

入院诊断

重症新型冠状病毒肺炎
             呼吸衰竭

高血压

      病态窦房结综合征
             起搏器置入术后

院外辅助检查

2020-1-28院外查胸部CT示双肺多发沿胸膜下及支气管血管束分布的磨玻璃及实变影；

院外鼻咽拭子核酸检查2019-nCoV核酸阳性

入院辅助检查-常规化验

乳酸（2-27）3.3mmol/L.

乳酸（3-2）3.59mmol/L.

甲状腺功能（2-23）:fT3 2.89，fT4 15.08，TSH 0.039；

心梗四项：NT-proBNP503pg/ml，余未见异常；

入院辅助检查-炎症指标

入院辅助检查-免疫指标

入院辅助检查-病原指标

2019nCoV核酸（2020-2-19）阴性；

2019nCoV核酸（2020-3-03）阴性；

2019nCoV-IgG（2020-3-13）39.45（≤10）

2019nCoV-IgM（2020-3-13）4.56（≤10）

血清病原学IgM抗体：呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒、嗜肺军团菌、肺炎支原体、肺炎衣原体IgM抗体阴性。

目前诊断

重症肺炎 新型冠状病毒肺炎
             呼吸衰竭

肝功能损伤

轻度贫血

高血压

病态窦房结综合征
             起搏器置入术后

治疗

感染方面

抗病毒：洛匹那韦/利托那韦片：1.30-2.7，2.10-2.19，2.29-3.13

恢复期血浆：2.24，2.27，3.2给予恢复期血浆治疗3次

头孢曲松：2.10-2.18

伏立康唑：2.12至今

复方磺胺甲噁唑预防孢子菌

呼吸支持方面

无创通气与经鼻高流量交替使用

抗炎治疗

2.10甲强龙40mgQ12h→2.12 80mg Q12h）→2.16早80mg，晚40mg→2.21 80mgQD→2.27 60mgQD→3.4 40mg QD→3.8 泼尼松30mg QD

辅助治疗

预防抗凝：依诺肝素预防静脉血栓

营养支持：静脉补充白蛋白

胸部CT

病例特点

中年女性，急性病程

临床表现为发热伴进行性呼吸困难

既往高血压、心脏起搏器植入病史

胸部CT提示双肺多发磨玻璃、实变影，2019CoV核酸阳性

主要治疗及病情变化

讨论

COVID-19抗病毒治疗选择及疗程

恢复期血浆治疗的适应症选择及疗效监测指标

COVID-19激素治疗适应症及疗程

病毒性肺炎呼吸支持策略

COVID-19患者凝血功能异常的临床意义

此例患者为中年女性，急性起病，有高血压、起搏器植入病史，临床主要表现为发热伴进行性呼吸困难，2019nCoV核酸阳性，胸部CT表现为双肺多发磨玻璃斑片、实变影，白细胞正常，淋巴细胞明显降低，氧合指数＜300，据此诊断重型新冠病毒肺炎。2020年2月11日，世界卫生组织将此种冠状病毒感染所引起的疾病定名为“2019冠状病毒病（COVID-19）”，更加凸显此病毒感染可造成多脏器损害，而不单单是病毒性肺炎，进而在临床救治COVID-19患者时除了关注冠状病毒感染所造成的肺损伤外，需要全面评估心脏、肾脏、肝脏、凝血等多系统功能表现，综合救治在COVID-19患者的救治过程中显得尤为重要，包括原发病治疗（抗病毒药物应用、恢复期血浆输注）、抗炎治疗（激素的使用）、脏器支持治疗（氧疗、无创呼吸机、有创呼吸机、ECMO等等）、预防血栓、营养支持、心理支持等等几大方面。

对于一种病毒引起的感染性疾病，抗病毒治疗永远是绕不开的话题，目前认为比较有前景的抗病毒药物主要有两种，即洛匹那韦/利托那韦和瑞德西伟，尚没有已公开发表的有关此两种药物用于COVID-19治疗的RCT研究，由中日医院曹彬教授团队负责的关于前述两种药物用于COVID-19治疗的RCT研究正在进行中，相信很快会有相关研究论文的发表。

COVID-19疫情期间，随着康复患者增多，恢复期血浆治疗越来越被临床所关注，本例患者治疗过程中于2月24日、2月27日、3月2日间断应用恢复期血浆治疗3次，患者的关键指标改善包括呼吸支持力度下降，（由吸入氧分压由0.8逐步下降到0.4），淋巴细胞计数缓慢恢复，影像学吸收，但是对于恢复期血浆治疗的适应症、疗程以及治疗后对于疗效的监测等等问题缺少来自临床的严谨的RCT研究证据支持。

抗炎治疗：在病毒性肺炎的治疗过程中，糖皮质激素的使用一直是一个备受争议的话题，我国在COVID-19疫情期间先后出版7版指南用于指导临床，其中对于糖皮质激素使用部分的推荐是在氧合恶化、影像学急剧进展时短期（3-5天）使用，剂量不超过相当于甲泼尼龙1-2mg/kg，同时警惕糖皮质激素治疗过程中存在的多系统副作用以及病毒清除延迟等一系列不利因素。2006年CHEST杂志上发表的一篇纳入401例研究对象的关于糖皮质激素治疗SARS的研究中，重症患者日均糖皮质激素用量高达163.17mg，累计用量达2470.48mg，启动治疗时间在起病后4.92±3.57天，对152例重症患者的亚组分析显示激素的使用与更低的死亡率、更长的生存时间及更短的住院天数之间存在显著相关性。然而，关于糖皮质激素使用的弊端同样不容小觑，首先糖皮质激素的使用增加并发症风险，包括院内感染、消化道出血、血压血糖升高、股骨头坏死等等，此外糖皮质激素使用可能延长病毒清除时间。2017年发表在Blue Journal杂志上的一项关于MERS患者的回顾性研究显示，激素应用与MERS-CoV病毒RNA清除时间延迟具有显著相关性。总而言之，具体到每一例患者，糖皮质激素的用法、用量依旧是一个需要反复权衡的难题。

呼吸支持：重症病毒性肺炎呼吸支持治疗是包括抗病毒治疗在内的一切治疗得以实施的基础，合理的呼吸支持治疗能够为后续治疗以及患者自身免疫功能恢复赢得时间。现有的针对COVID-19患者呼吸支持策略大都来自以往关于病毒性肺炎所致ARDS患者的相关研究。中华医学杂志就2019新型冠状病毒肺炎呼吸支持治疗发表了《成人重症新型冠状病毒性肺炎患者气道管理推荐意见》，对于轻中度缺氧患者（氧合指数＞150）的NCP患者建议鼻导管、面罩、经鼻高流量氧疗及无创通气，对于NCP患者进行有创机械通气时建议采用保护性机械通气策略。

总而言之，COVID-19作为一种全球大流行的感染性疾病，尚有很多我们还没有了解清楚的内容，有关它的病理生理、临床表现、治疗策略、临床转归以及围绕这一疾病所进行的科学研究，仍旧需要更多的临床及科研工作者投入其中，随着我们对于疾病认识的深入，在面对患者的时候，相信我们会变得越来越从容。