病例集锦Ⅱ20｜免疫抑制合并复杂肺部感染并发呼吸衰竭的诊治

贺航咏孙兵首都医科大学附属北京朝阳医院呼吸与危重症医学科发布于2021-11-04 浏览 1652 收藏

近年，随着各种类型免疫抑制治疗方式的开展，免疫抑制患者显著增加。早期经典的免疫抑制患者包括血液系统恶性肿瘤、自体/异体干细胞移植、实体器官移植、实体器官化疗、艾滋病等；近年来因肾脏疾患、肺间质病、风湿免疫疾病、自身免疫性肠病等接受激素或免疫抑制剂治疗的患者大量增加，使患者极易合并肺部机会性感染并迅速进展为呼吸衰竭，且在救治过程中，患者易表现为多种病原学同时感染或相继感染的复杂感染，导致诊治困难，治疗延迟，病死率极高。因此，如何对该类患者的复杂肺部感染进行早期诊治，并对其呼吸衰竭给予恰当的呼吸支持，是改善预后的重要手段。在此我们报告一例免疫抑制患者合并复杂肺部感染和呼吸衰竭的诊治。

临床资料

一般资料

患者，女性，56岁，以“咳嗽、咳痰伴发热13 d，胸痛9 d”入院。

现病史

患者2018年7月3日无明显诱因出现咳嗽、咳痰，为黄棕色痰，可咳出，伴发热，Tmax 38.3℃。7月5日就诊于当地医院，完善胸部CT：右肺上叶尖段可见空洞，左舌叶及右肺下叶斑片影。考虑肺炎，予哌拉西林舒巴坦静脉滴注6 d。患者自觉咳嗽、咳痰症状较前好转。7月9日患者出现胸痛，伴双下肢凹陷性水肿。7月11日复查胸部CT：右肺上叶尖段可见空洞，较前增大；右肺下叶斑片影较前加重。予比阿培南0.3 g bid静脉滴注3 d，同时联合口服伏立康唑200 mg bid抗感染治疗至入院前。至7月16日患者仍未见好转，遂收入我院呼吸科。

既往史及个人史

10个月前发现肾功能轻度异常，3个月前病理确诊为亚急性肾小管-间质性损伤，遂服用甲泼尼龙40 mg qd起始，服用1个月后改为36 mg qd半个月，32 mg qd口服8 d，28 mg qd至入院时。发现血糖升高2周，门冬胰岛素注射液早、中、晚餐前6 U、8 U、8 U，甘精胰岛素注射液睡前8 U。高血压10余年，最高180/100 mmHg，平素服用苯磺酸氨氯地平片2.5 g qd，血压控制在130/80 mmHg左右。窦性心动过速2个月余。平素服用倍他乐克6.25 mg qd。腔隙性脑梗死8个月余。子宫肌瘤病史18年，子宫次全切术后18年。生于并久居于黑龙江，无疫水、疫源接触史。无嗜酒及吸烟史。适龄结婚，婚后育有一女，体健。否认家族遗传病史。

入院体格检查

T 36.8℃，P 72次/min，R 21次/min，BP 144/90 mmHg。发育正常，营养良好，自主体位，步入病房，身高155 cm，体重60 kg；全身皮肤黏膜未见黄疸、皮疹及出血点，浅表淋巴结未及；胸廓对称，呼吸运动双侧对称，右肺呼吸音低，未闻及明显干、湿啰音及胸膜摩擦音。心率72次/min，律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音；双下肢无水肿。

胸部CT

见图1、图2。

图1 当地医院胸部CT（2018-07-05）

注：右肺上叶尖段可见空洞，左舌叶及右肺下叶斑片影

图2 当地医院胸部CT（2018-07-11）

注：右肺上叶尖段可见空洞，较前增大；右肺下叶斑片影较前加重

入院初步诊断

肺炎，胸腔积液，间质性肾炎，慢性肾功能不全，肾性贫血，高血压3级极高危组，血糖升高，胆囊结石，慢性胆囊炎，子宫次全切术后，陈旧性脑梗死。

诊疗过程

患者入院后查PCT阴性；血象正常。
住院第2天：血CMV-IgM（+）、EBV-IgM（+），考虑免疫抑制合并机会性感染（曲霉+CMV），结合影像学不除外细菌感染，给予头孢哌酮舒巴坦联合伏立康唑抗感染治疗，患者无发热，血象正常，但仍有剧烈胸痛和间断呼吸困难。
住院第5天：痰检CMV核酸阳性。
住院第9天：复查胸部CT示双肺渗出影明显吸收。
住院第10天：痰检肺孢子菌（PC）核酸阳性，更换抗感染方案为莫西沙星联合伏立康唑、更昔洛韦、复方磺胺甲噁唑抗感染治疗。
住院第14天：患者出现高热不退，血培养示大肠埃希菌，更换莫西沙星为亚胺培南西司他丁，继续伏立康唑、更昔洛韦、复方磺胺甲噁唑抗感染治疗。
住院第16天：复查胸部CT示双肺多发胸膜下结节影，右下肺实变影再次加重，左肺散在磨玻璃影伴纤维网格影，同时患者出现呼吸衰竭，进行性加重。
住院第18天：转入呼吸重症监护病房（RICU），行气管插管有创通气治疗，PAC模式，FiO₂ 1.0，PC 15 cmH₂O，PEEP 12 cmH₂O，氧合指数82 mmHg。给予俯卧位通气。抗感染方案调整为亚胺培南、莫西沙星、卡泊芬净、更昔洛韦联合复方磺胺甲噁唑治疗。
住院第22天：肺泡灌洗液二代测序回报鼻疽诺卡菌，PC及CMV核酸阳性。停用莫西沙星，予阿米卡星静脉滴注抗感染。
住院第28天：呼吸功能好转，撤离有创通气，改为经鼻高流量氧疗。
住院第30天及39天：复查胸部CT示双肺病灶明显吸收（图3）。
住院第42天：患者好转出院。

图3 患者胸部CT对比

免疫抑制患者的病原学复杂多变，且持续变化，存在合并多种机会性病原微生物感染风险，而且一旦发生感染，常常进展迅速并致呼吸衰竭。所以，早期插管行病原学检查有助于明确诊断及指导靶向治疗，进而改善患者预后。

免疫系统分为非特异性免疫和特异性免疫。前者包括物理屏障、体液因子和细胞成分的免疫防御功能；后者则包括T细胞介导的细胞免疫和B细胞介导的抗原抗体反应。免疫抑制按照基础状态可分为非特异性免疫机制损害，包括天然屏障破坏、吞噬细胞减少、补体缺乏及功能缺陷；特异性免疫机制损害包括体液免疫缺陷，如多发性骨髓瘤、慢性淋巴细胞白血病、获得性低球蛋白血症，细胞免疫缺陷，如淋巴瘤、AIDS、器官移植、长期激素治疗，以及联合免疫缺陷。

特殊的免疫抑制类型和免疫抑制机制与相应的感染病原学存在一定相关性。非特异性免疫损害，如粒细胞减少或缺乏、或数量正常但功能异常、激素治疗、糖尿病、尿毒症等导致中性粒细胞抗感染功能下降；或补体缺陷、脾切除、动静脉置管等，此类患者的感染以细菌性感染为主，抗生素经验性治疗是临床常用策略。特异性免疫损害，如淋巴瘤、长期大量使用激素、器官移植、骨髓瘤、淋巴细胞白血病等，极易出现特殊病原体如病毒、肺孢子菌、结核、寄生虫等感染。

本例患者有长期激素使用史，起病时的影像学特点为上肺空洞伴多叶段实变影为主，初始抗感染治疗有效，因此考虑为细菌合并曲霉感染的可能。但患者在抗感染治疗期间出现症状反复，影像学表现为新发胸膜下多发结节、左肺磨玻璃影，合并高热伴呼吸衰竭，最终病原学提示为诺卡菌、肺孢子菌和CMV混合感染，且诺卡菌为磺胺耐药菌株，最终在联合阿米卡星的治疗方案下，患者病情缓解。

诺卡菌（Nocardia）是一种革兰氏阳性需氧细菌。这种细菌最初由Edmond Nocard于1888年发现^[1,2]。诺卡菌可从土壤、腐烂的植被、淡水和海水中分离出来。该属细菌属于放线菌纲-放线菌目-棒状杆菌亚目-诺卡菌科-诺卡菌属，此科下包含多种诺卡菌种。随着免疫功能紊乱以及免疫功能低下患者的增加，诺卡菌病的发病率正在增加。临床上，在70％的病例中，诺卡菌病表现为肺部疾病。肺部诺卡菌病的表现为咳嗽咳痰，或干咳，进而发展至咳血、发热、呼吸困难、发冷、汗多、乏力和体重减轻。胸部CT：以多发结节影及斑片实变影多见；其次为空洞、团块影；部分合并胸腔积液、肺内阴影区域胸膜增厚；多数患者有两种以上表现。诺卡菌的菌落通常在培养48 h后出现，对于某些种群，可见生长可能需要1周以上时间。如果实验室在48 h后丢弃培养皿，可能会错过阳性结果。聚合酶链反应（PCR）和16S rRNA测序较常规方法能更快速、准确地鉴定诺卡菌。16S rRNA基因测序是物种水平上准确鉴定诺卡菌的金标准^[3-6]。建议将TMP-SMX作为诺卡菌病一线治疗用药，但美国一项为期10年的关于诺卡菌抗生素敏感性的回顾性研究显示，超过50％的菌株对磺胺甲噁唑有抗药性。对于耐药诺卡菌治疗，阿米卡星和利奈唑胺被证明对所有分离株均有效^[7-10]。

参考文献

[1] Fatahi-Bafghi M, Nocardiosis from 1888 to 2017[J]. Microbial Pathogenesis, 2018, 114:369-384.

[2] Kandi V. Human Nocardia Infections: A Review of Pulmonary Nocardiosis[J]. Cureus, 2015, 7(8): e304.

[3] Welsh O. Current treatment for nocardia infections[J]. Expert Opin Pharmacother, 2013, 14(17) :2387-2398.

[4] Larruskain J, Idigoras P, Marimon J M, et al. Susceptibility of 186 Nocardia sp. isolates to 20 antimicrobial agents[J]. Antimicrob Agents Chemother, 2011, 55:2995-2998.

[5] Uhde K B, Pathak S, McCullum I Jr, et al. Antimicrobial-resistant nocardia isolates, United States, 1995-2004[J]. Clin Infect Dis, 2010, 51:1445-1448.

[6] Brown-Elliott B A, Brown J M, Conville PS , et al. Clinical and laboratory features of the Nocardia spp. based on current molecular taxonomy[J]. Clin Microbiol Rev, 2006, 19:259-282.

[7] Wallace R J, Tsukamura M, Brown B A, et al. Cefotaxime-resistant Nocardia asteroides strains are isolates of the controversial species Nocardia farcinica[J]. J Clin Microbiol, 28:2726-2732.

[8] Jannat-Khah D, Kroppenstedt R M, Klenk H, et al. Nocardia mikamiisp.nov.,isolated from human pulmonary infections in the USA[J]. Microbiology Society, 2010, 60(10):2272-2276.

[9] Welsh O, Vera-Cabrera L, Welsh E, et al. Actinomycetoma and advances in its treatment[J]. Clin Dermatol, 2012, 30:372-381.

[10] Smego R A, Moeller M B, Gallis H A. Trimethoprim-sulfamethoxazole therapy for Nocardia infections[j]. Archives of InternalMedicine, 1983, 143(4):711-718.

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