病例：一例重症流感合并细菌感染患者的救治

高景姚孟英郑州大学第一附属医院 RICU 发布于2021-07-18 浏览 2483 收藏

此例患者为15岁学生，流感季节发病，高热、呼吸困难、咳嗽、胸痛，肺内闻及干啰音，迅速出现I型呼吸衰竭，且合并脓毒症休克。此时应如何开展快速病原学诊断？气道管理和呼吸支持策略如何选择？随着患者病情演变，是否考虑ECMO？且看本期大查房。

病例介绍

基本信息

患者，男性，15岁，学生。入院时间：2019年12月28日。

现病史

1周前受凉后出现发热，体温最高39℃，伴咳嗽、咳痰，胸痛，无恶心、呕吐等不适。于当地诊所给予对症治疗，效果差。3天前出现胸闷、呼吸困难，伴胸痛，至当地县医院行胸部CT：右肺中叶实变影，双下叶多发结节团块影，应用哌拉西林他唑巴坦抗感染治疗，上述症状仍进行性加重，并出现血压进行性下降。2019年12月28日转入我院呼吸与危重症医学科继续治疗。

既往史

体健。

个人史

无特殊。

家族史

母体健，1姐体健，无与患者类似疾病，无家族遗传病史。

入院查体

T 37℃，P 135次/min，R 26次/min，BP 122/69 mmHg（去甲肾上腺素应用），身高168 cm，体重53 kg；神志清，精神极差，回答切题；右侧巩膜可见出血点，双肺听诊呼吸音粗，可闻及干啰音。心率135次/min，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢无水肿。

2019年12月27日患者外院胸部CT：右肺中叶大片密度增高影，双肺下叶多发斑片状密度增高影（图1）。

图1 患者胸部CT（2019-12-27）

血气分析（HFNC，FiO₂ 100%，流速50 L/min）：pH 7.46，PaCO2 29 mmHg，PaO2 56 mmHg，Lac 3.9 mmol/L，HCO3^- 26.6 mmol/L，BE -2.1 mmol/L。

病史特点

青少年男性，平素体健，流感季节急性起病，进展快。
主要症状：高热、呼吸困难、咳嗽、胸痛。
查体：巩膜出血，双肺听诊呼吸音粗，可闻及干啰音。
胸部CT：右肺中叶实变，双肺下叶多发斑片状渗出影。

入院诊断

重症社区获得性肺炎，I型呼吸衰竭；脓毒症休克。

处理措施

初步诊疗计划（第1天）

病原学：血培养、痰培养、痰流感PCR、呼吸道病毒全套、G试验、GM试验。
完善相关检查：血常规、血生化、CRP、PCT等。
呼吸支持：HFNC，FiO2 100%，流速50 L/min。
抗感染：比阿培南＋帕拉米韦＋替考拉宁＋伏立康唑。
抗炎：血必净注射液。
对症治疗：化痰、平喘。

相关指标变化情况

患者血常规、炎症指标及血气分析指标变化情况见表1和表2。

表1 患者血常规及炎症指标变化情况

表2 患者血气分析指标变化情况

2019年12月30日相关化验结果提示辅助性T细胞百分比下降（32%），流感病毒A、B型均为阳性。

病情变化（第2～3天，2019年12月29-30日）

2019年12月29日：高热，T 39.5℃，呼吸急促，烦躁，床旁气管镜检查（黏膜充血糜烂，少量白膜），送BALF化验（GM 1.21）。12月30日上午呼吸困难稍减轻，仍高热。12月30日19:30呼吸困难加重，血气分析：PaCO2 105 mmHg，给予有创通气（压控模式：PEEP 5 cmH2O，PC 18 cmH2O，FiO2 100%），氧合仍无改善。

诊疗经过

2019年12月30日22:05转呼吸ICU。转入诊断：重症CAP脓毒性休克，氧合指数持续＜100 mmHg；当日23:00实施VV-ECMO，血流量3.5 L/min，氧供气流量：3.5 L/min。超保护性肺通气：下调呼吸机参数，压控模式：FiO₂%：30%，PEEP 10 cmH₂O，PC 8 cmH₂O，呼吸频率8次/min，潮气量160～200 ml。

患者ECMO后，血气分析：pH 7.464，PaCO₂ 39.8 mmHg，PaO₂ 81.8 mmHg，Lac 1.4 mmol/L，HCO₃^- 26.6 mmol/L。患者心率仍较快（126次/min），去甲肾上腺素持续应用前提下，血压仍较低（92/33 mmHg）；听诊右肺呼吸音低。急诊床旁胸部X线片可见右侧气胸（图2），于23:15行右侧胸腔闭式引流术。

图2 患者急诊床旁胸部X线片

患者心率较前下降（85次/min），去甲肾上腺素逐步减量。

2019年12月31日行床旁气管镜检查，气道糜烂，少量白膜，大量脓性分泌物（图3）；甲型流感病毒核酸检测阳性（BALF）；BALF mNGS结果回报MRSA、肺炎链球菌及甲型流感病毒H3N2。BALF培养结果回报苯唑西林耐药的MRSA。

图3 患者气管镜检查

2019年12月31日，床旁DR可见双肺斑片状密度增高影，右下肺为著（图4）。

图4 2019年12月31日患者床旁DR

调整治疗方案

抗感染治疗方案：亚胺培南+万古霉素+伏立康唑+帕拉米韦。
维持循环：去甲肾上腺素0.65 μg/（kg·min）。
液体管理：在维持血流动力学稳定的前提下，尽量负平衡。
气道管理：密闭式吸痰管吸痰+支气管镜吸痰（1～2次/d）。
人免疫球蛋白冲击治疗（20 g/d）。
对症支持治疗：加强营养支持、纠正低蛋白血症；输血制品等。

2019年12月30日，患者出现PaCO₂升高，给予有创通气，并转入RICU治疗。在有创通气和VV-ECMO支持下，2020年1月3日患者血流动力学相对稳定，给予其俯卧位通气（图5）。

图5 抗感染及呼吸支持治疗方案

ECMO治疗期间患者胸部X线片显示双下肺密度增高影，右下肺明显（图6）。

图6 ECMO期间患者胸部DR变化

2020年1月5日患者带ECMO进行了胸部CT检查，右侧可见少量气胸，双下肺密度增高影，实变明显（图7），故延长患者俯卧位通气时间，尽量每天俯卧位通气＞20 h。

图7 患者ECMO期间胸部CT

病情再次变化

2020年1月5日17:00，患者心率再次增快，在去甲肾上腺素持续应用前提下，患者血压仍然较低（82/58 mmHg），SpO₂下降；床旁胸部X线片可见左下肺少量气胸（图8）。行左侧胸腔穿刺闭式引流，引流出气体及黄色脓性分泌物。2020年1月10日，胸腔积液培养结果提示MRSA、鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌。ECMO期间患者胸部X线片提示双下肺病变逐渐好转（图9）。

图8 患者床旁胸部X线片

图9 ECMO期间患者胸部X线片变化

气管镜检查可见患者气道黏膜糜烂有所好转，脓性分泌物仍然较多，右中间支气管可见黏膜少量渗血（图10，图11）。

图10 患者支气管镜检查（2020年1月11日）

图11 患者支气管镜检查（2020年1月13日）

2020年1月13日复查患者胸部CT，右侧少量气胸，双下肺实变逐渐好转（图12）。

图12 复查患者胸部CT（2020年1月13日）

调整治疗方案

2020年1月14日11:20，评估撤离ECMO（升压药已停用），上调呼吸机参数，夹闭ECMO气源。12:15复查患者血气分析，PaCO₂较之前升高。患者情绪较为烦躁，再次行气管镜检查，发现气道内依然存在大量分泌物。当日下午，患者情况趋于稳定。

2020年1月15日，床旁气管镜检查提示痰多（较前减少），双侧胸腔引流管通畅，引流出少量脓性分泌物。11:30行气管切开（痰多，短期完全脱机困难）。20:30撤ECMO，继续俯卧位通气。主要治疗措施见图13，患者ECMO期间病原学结果见图14。

图13 患者主要治疗措施和生命体征变化情况

图14 患者ECMO期间病原学结果

病情变化（撤离ECMO后）

撤ECMO后第1天（2020年1月16日）：再次出现发热，热峰39.5℃，考虑存在血流感染，留取血培养，复查血常规：WBC 34.59×10⁹/L，N% 87.8%，Hb 66.4 g/L，PLT 293×10⁹/L。
患者再次出现血压下降，再次应用去甲肾上腺素。
调整抗感染药物：哌拉西林他唑巴坦+万古霉素+氨曲南。
1月22日血培养：铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌，血压稳定，拔PICC及动脉路，加用多黏菌素治疗。
1月24日拔除左侧胸腔引流管。
1月26日体温稳定。

撤离ECMO后病原学结果

患者撤离ECMO后，1月16日、19日和22日的病原学检查均提示铜绿假单胞菌，1月22日血培养还检出了鲍曼不动杆菌。1月29日，BALF流感PCR阴性，后期导管尖端培养和血培养均为阴性（图15）。

图15 患者撤离ECMO后病原学结果

前期患者采用亚胺培南+利奈唑胺+奥司他韦方案，患者出现发热后将治疗方案改为奥司他韦+氨曲南+哌拉西林他唑巴坦+万古霉素联合；根据患者1月22日的血培养结果，加用多黏菌素抗感染治疗（图16）。

图16 患者治疗方案调整及体温变化情况

1月22日复查患者胸部CT：少量气胸（右侧），双肺散在斑片影和空洞，双下肺实变影（图17）。

图17 患者胸部CT（2020年1月22日）

后续治疗方案调整为多黏菌素+哌拉西林他唑巴坦+万古霉素抗感染治疗。患者于2020年2月1日转至普通病房继续治疗，2月7日体温正常（图18）。

图18 患者后续治疗方案调整及体温变化情况

患者入院后的治疗经过见图19。

图19 患者入院治疗经过

患者2020年2月2日的胸部CT示右侧极少量气胸，双肺中叶和下叶大片状密度增高影及空洞样改变，双下肺实变影（图20）。2月11日再次复查胸部CT示肺部病变好转（图21）。

图20 患者胸部CT（2020年2月2日）

图21 患者胸部CT（2020年2月11日）

结局与随访

2020年2月1日转出RICU。
2020年2月7日体温正常。
2020年2月28日出院。
出院后于当地医院拔除气切套管。
2020年3月26日（出院后1个月），随访患者胸部CT提示右肺中叶病变基本吸收，遗留少量纤维条索影，双下肺病变完全吸收。2021年3月1日，患者复查胸部CT显示右肺中叶少量纤维条索影，双下肺未见病变。

专家讨论

王瑞兰教授：

首先，该患者诊断非常及时（重症CAP），而且是非常典型的青少年男性患者，感染了流感病毒H3N2和MRSA。2015年《新英格兰医学杂志》曾经发表过相同的病例，但那篇文章介绍当时患者并未抢救成功。此病例救治过程有几个特点：①诊断明确，早期即经BALF NGS明确了感染的诊断；②ECMO治疗及时，从患者最初的胸部CT来看，给予该患者肺开放策略和俯卧位通气的效果可能都不会太好，在此种情况下，果断地实施ECMO是成功挽救患者生命的前提；③患者支气管镜检查和胸腔闭式引流过程中均发现了脓性分泌物，符合典型的MRSA感染引起的脓胸样改变；④该患者的病毒载量很高，导致病情重，不易治愈；⑤治疗过程中，患者发生院内获得性感染，这是由于患者感染MRSA后，肺泡毁损，使定植于肺泡中的铜绿假单胞菌释放，进而通过毛细血管渗透入血引起血流感染。从该病例我们也可以看出，大部分重症肺炎的病情是可逆的。患者胸部CT后续未见明显的纤维化改变，虽然其肺损伤程度较为严重，但并未向慢性肺纤维化发展。另外，年轻患者合并曲霉菌感染的可能性较小，除非有基础疾病（如糖尿病）或长期使用激素，所以该患者是否存在真菌感染，我认为还应慎重考虑。

孙耕耘教授：

检查发现该患者血象较低，PCT水平高，很容易使人误以为是革兰氏阴性菌感染。流感病毒感染后，细菌感染最多见的是葡萄球菌和肺炎链球菌，所以该患者葡萄球菌感染和流感病毒感染是吻合的，只是我们一时很难判断是MRSA。患者胸部CT可见两肺上叶有少许肺气囊肿，这符合葡萄球菌感染征象，也可以解释后续患者出现的双侧气胸，因为肺气囊肿破裂后即可导致脓胸，所以这一病程符合流感病毒感染后合并葡萄球菌感染。该患者病情确实较为严重，一方面是抗病毒感染治疗较长时间后依然能检测到病原微生物，另一方面，0.8g替考拉宁仍然无法控制MRSA，说明葡萄球菌感染较为顽固，直至数次调整治疗方案后才使感染控制，后续的绿脓杆菌和鲍曼不动杆菌基本属于院内感染。一般重症肺炎进展在2～3天后才会出现CO₂潴留，CO₂潴留是肺泡通气量减少，对于重症肺炎患者而言，PaCO₂升高可能相对慢些，该患者PaCO₂在12 h内明显升高可以用后续的“气胸”来解释。如果医生能够提前想到导致患者PaCO₂显著升高的原因，那么可能不必要建立ECMO。关于是否使用伏立康唑的问题，结合患者BALF GM试验和气管镜检查所见，此时经验性使用伏立康唑我认为是恰当的。总体而言，对于葡萄球菌感染，血象如此低，临床还是较少见。

施熠炜教授：

该患者的病情确实非常严重。在诊断方面，我非常同意各位教授的意见，是甲型流感病毒感染后合并MRSA以及院内感染。在治疗方面，我谈一下自己的几点想法。首先，当患者氧合指数为56 mmHg时，普通病房医生给予了高流量氧疗，此时应该考虑给予无创通气或者有创通气。其次，PaCO₂明显升高时（29 mmHg→44 mmHg），此时应该考虑行有创机械通气，无论是高流量氧疗还是无创通气均已不能满足患者需求了，因为CO₂已经在逐渐蓄积，虽然还未达到Ⅱ型呼吸衰竭水平，但患者已经极度疲劳了。再次，患者血压持续偏低，即使是在解除气胸后，其血压仍持续偏低，我个人建议在其他治疗基础上给予氢化可的松100～200 mg持续静滴，有利于维持血压。虽然该患者不存在危险因素，但气管镜下可见明显的白膜，结合BALF的检查结果，经验性治疗还是要使用伏立康唑，这样更安全。

方萍教授：

该病例有几处亮点。①病原学诊断：无论是在初始入院时，还是后期病情加重时，以及ECMO后出现感染病原体的变迁，治疗团队都会积极地查找病原体，为后续开展有针对性的治疗提供了很好的依据。②气道管理：前期给予患者俯卧位通气，后期在人工气道基础上进行气管镜引流等，也为患者后期康复奠定了良好的基础。③序贯呼吸支持策略：高流量→无创通气→有创通气，虽然在转换时机方面仍有优化之处，但这种及时的呼吸支持方式的转换为保证患者有一个好的转归提供了前提和保障。在病情不同阶段，治疗团队都围绕着疾病的主要矛盾进行了详细的梳理和积极的努力，在整个疾病救治过程中也体现了团队的诊疗思维——动态观察和查找相应的病因。有几处问题同大家再探讨。①该患者为甲流合并MRSA，在整个救治过程中，其基础免疫状态（细胞免疫和体液免疫）如何？②在重症阶段，该患者的激素使用情况如何？③虽然患者没有糖尿病及家族史，但其入院时的糖化血红蛋白和血糖检查均异常，结合其气管镜下改变（白膜），不能完全排除真菌感染。④当患者开始出现PaCO₂升高时，及时行床旁超声检查对于判断患者呼吸困难加重的原因应有所帮助。

总结

詹庆元教授：这是一例非常典型的流感合并感染成功救治的病例。重症流感的病死率非常高，上了ECMO后死亡率可能更高。如何降低此类患者的病死率？最重要的是控制感染：一方面是控制共感染，另一方面是控制院内感染。

重症流感合并共感染的概率非常高，其中包括细菌（球菌、杆菌）、曲霉菌、其他病毒（如合胞病毒等）感染等，对患者影响最大的还是细菌感染和曲霉菌感染。重症流感患者如果没有感染，其WBC水平不高，PCT水平也并不高，这是一个特点。在流感季节，如果患者为单纯WBC水平下降，可以考虑单纯的病毒性感染，但如果合并PCT水平升高，要么是合并感染，要么是细菌感染引起对免疫系统的抑制。如果患者痰多，肺内闻及干鸣音，则患者合并感染的可能性非常大。细菌感染临床相对常见，但曲霉菌感染一定要引起高度重视。

根据该患者初期的临床表现，我怀疑是流感合并曲霉菌感染，但细菌感染也不排除，因其PCT水平较高，而且其PaCO₂高。患者是15岁的青少年，此时亦应予以考虑可能是气胸。对于真菌感染，我们目前一般都是通过GM试验、NGS来检查，但这些措施实施都相对较晚。我们能否根据临床表现、影像学、实验室检查等估测其发生曲霉菌感染的风险。因为一旦明确诊断了曲霉菌感染后再去治疗，患者的死亡风险很高。

对于高危患者，我们能否早期使用预防性抗感染治疗方案？我们分析了130余例重症流感合并曲霉菌感染患者的情况，如果患者入院前曾使用过激素且累积剂量＞200 mg（强的松换算剂量）、肺内闻及干鸣音、顽固性发热≥3天，CD4⁺T细胞＜200/μl、早期需要CRRT治疗、影像学表现有结节/晕征，可行Asper-Press评分，如果评分＜4分，曲霉菌感染发生率为7.1%；如果评分＞4分，曲霉菌感染发生率为72.9%。此时不需等待病原学结果，即开始抗感染治疗，能够降低患者死亡率。

无论是细菌感染，还是真菌感染，患者都有大量痰液，如果引流不到位，抗感染治疗效果就会打折扣。我总结为“俯镜切”。“俯”即俯卧位，其可以改善氧合，更重要的是可以加强引流。“镜”指气管镜，“切”即早期气管切开。对于此类患者，一定要早期气管切开，因为如果不做气管切开，后期院内感染发生率会非常高。所以针对此类患者，如果情况允许，早期气管切开，然后俯卧位以及气管镜，我们发现这样处置后，患者救治成功率高于传统方法。所以，对于共感染感染，一定要早期诊断早期引流。

对于院内感染的防控也非常重要。一般重症流感合并细菌感染的患者很容易出现气胸，之后可演变为脓气胸。如何做好预防？还是应该尽快控制共感染，缩短治疗时间，才可能降低继发感染的可能性。重症流感治疗的关键仍是控制感染。对于行ECMO治疗的呼吸衰竭患者，无论是早期，还是后期，甚至是提前预测其后期可能出现的感染以及血流感染等，均需要早期诊断。NGS在其中能否发挥早期诊断的作用，这是需要我们考虑的问题，这方面仍缺乏经验。

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2021-08-03 10:11:00 回复

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