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病情简介
一般情况
20余天前无明显诱因出现活动后气促,休息后可好转,无发热、畏寒、寒战,无咳嗽、咳痰、咯血,无胸闷、胸痛,无心悸、气促,无夜间不能平卧,无双下肢及颜面水肿。
7天前患者气促加重。
5天前至当地某肿瘤医院就诊(6年前有淋巴瘤史),完善胸部CT:双肺多发结节、类结节灶(图1),考虑淋巴瘤浸润肺部可能;双肺多发斑片、小片影,予左氧氟沙星片抗感染后,患者气促无明显缓解。
1天前出现发热,未测量体温,自然消退。
血常规:WBC 11.34×109/L(↑),LYM% 38.4%,NEU% 51.9%,EOS% 1.3%,Hb 127 g/L,PLT 276×109/L。
尿常规、大便常规均正常。
血气分析:pH 7.463,PaO2 85.5 mmHg,PaCO2 25.1 mmHg,HCO3- 18.2 mmol/L,BE -5.9 mmol/L,FiO2 41%,氧合指数211.3 mmHg。
乳酸4.28 mmol/L(↑)。
生化:电解质、肝肾功能、血脂、尿酸均未见异常。
淋巴细胞亚群:CD3-CD19+总B细胞0.2%(↓),CD3-CD19+绝对计数3.86 cells/μl(↓)。
凝血功能、外周血涂片未见异常。
炎症+代谢:LDH 507 U/L(↑),hs-CRP 48.58 mg/L(↑)。
感染:PCT未见异常。
心肺五项:D-二聚体1332.31 ng/ml(FEU)(↑),纤维蛋白原5.21 g/L(↑),心肌酶、BNP均未见异常。
甲状腺功能:TSH 9.41 mIU/L(↑),FT3 4.25 pmol/L,FT4 11.11 pmol/L。
肿瘤标志物:NSE 39.30 ng/ml(↑),CA125 87.40 U/ml(↑),CA15-3 41.50 U/ml(↑),细胞角蛋白22.90 ng/ml(↑)。
专家讨论
我也会从感染和非感染两方面考虑。感染因素可以通过多种方式进行筛查。由于患者既往有明确的弥漫大B细胞淋巴瘤病史,我首先考虑排除是否有肿瘤对肺的浸润,所以要评估患者的骨髓象和外周血的情况,因为患者本身因为淋巴瘤复发而参加PI-3K的临床试验。其次,不除外肿瘤导致的嗜血综合征,也会进一步排查。最后,对于靶向药物PI-3K抑制剂,我们并不熟悉,所以也不能排除该药物导致的肺损伤。
患者既往有弥漫大B细胞淋巴瘤病史,对于淋巴瘤肺浸润,是局限在肺部还是遍及全身,患者目前全身状况如何,需要我们关注。患者因淋巴瘤复发参加了PI-3K抑制剂的临床试验,PI-3K是一条代谢通路,该通路不仅影响肺部,还可能影响全身,而PI-3K抑制剂有可能导致肺间质损害,因此需要关注。而其他感染性因素(如PJP等)也需要考虑。
诊治经过
TORCH:风疹病毒IgG(+),CMV-IgG(+)
8月16日全血NGS(DNA+RNA):JC多瘤病毒序列数3,CMV序列数13,EBV序列数10。
G试验、GM试验、CMV核酸(血、尿)、EBV-DNA、结核免疫检测、血培养、痰培养、丙肝病毒、梅毒、HIV均未见异常。
表1 患者复查血常规及血气分析
讨论二:治疗方面,选择单纯抗感染?单用激素?抗感染+激素? |
专家讨论
目前获得的基本都是血的检查结果,对于局部病变部位病原学的筛查缺乏充足的依据,而在非感染方面目前的线索不足,所以对于治疗方案来讲,目前并不能确定如何去调整。
我比较关心患者检查中的几项指标:①嗜酸性粒细胞,偏高,还是正常?②血红蛋白,有无下降?③一般情况,平稳,还是恶化?再看一下接下来的影像学结果。
胡子旋医生补充:患者嗜酸性粒细胞一直不高,血红蛋白基本稳定,无明显贫血情况,活动后气促症状持续,但无明显加重。
调整治疗方案
第7天(8月19日)完善气管镜检查:支气管镜提示气管支气管炎。支气管刷片可见纤毛柱状上皮细胞、杯状细胞及少量组织细胞、淋巴细胞,未见肿瘤证据。
胸部CT(8月19日):与8月14日相比,8月19日患者胸部CT明显改善(图4)。
第8天(8月20日)肺泡灌洗液NGS(DNA):嗜麦芽窄食单胞菌序列数157,阿萨西毛孢子菌序列数5,近平滑念珠菌序列数3,猫立克次体序列数5。肺泡灌洗液培养出嗜麦芽窄食单胞菌(对复方新诺明、左氧氟沙星、米诺环素敏感)。肺泡灌洗液曲霉菌抗原检测、结核杆菌及利福平耐药基因检测。
复查各项指标,患者无发热,WBC无明显升高,CRP和PCT正常,氧合指数维持>300 mmHg,未再下降(表3)。患者自觉症状好转。
表3 患者血常规及血气分析
专家讨论
在此之前,患者并未使用过棘白菌素类及其他抗真菌药物,一直单用临床试验药物(PI-K3)。后续激素剂增量至80 mg,停用了克林霉素,卡泊芬净减量。
对于该患者的淋巴瘤是否进行过评估,包括其骨髓象和外周血的检查;另外,是否评估炎症因子指标,包括IL-6、IL-1β等。激素治疗有效,最大可能是对真菌(如耶氏肺孢子菌)有效,其他如淋巴瘤浸润或使用PI-3K抑制剂的情况,可能涉及嗜血综合征或炎症因子释放综合征,所以相关的评估指标还是应该有,否则我个人还是会对激素的使用存在疑问;其次,为什么选用这种激素;再次,如果序贯治疗,也要考虑使用激素的原因是什么,包括激素的种类和疗程等,需要准确判断和治疗。
诊治方案
抗感染—克林霉素棕榈酸酯。
甲泼尼龙缓慢减量。
抗乙肝病毒、补钙、护胃。
淋巴瘤治疗方面:未再开展新的抗肿瘤治疗。
赵子文教授:这例患者从起病开始做一个肺泡灌洗可能会更好,通过BALF-NGS即可判断是否感染。一般对于从社区来的病例,我不太关注嗜麦芽窄食单胞菌、鲍曼不动杆菌等耐药细菌,我较为关心的是如CMV、肺孢子菌及其他少见病原体等。药物相关肺损伤可能有肺纤维化改变,或者隐源性机化性肺炎的改变,根据药物应用情况考虑是否为药物相关的肺损伤。
周华教授:从临床诊断角度来讲,我同意治疗团队给出的“药物相关性肺疾病”的诊断,这一诊断也较为符合病变的过程。临床遇到免疫缺陷患者出现双肺弥漫性病变时,其实已经出现呼吸衰竭,但还未插管,此时我们很想给患者做肺泡灌洗,获取下呼吸道标本。所以对于刚好处于插管边界的患者,应如何处理?
詹庆元教授:随着无创技术的进步,即使是很严重的呼吸衰竭,甚至是吸入纯氧的呼吸衰竭,在无创辅助下,也能做气管镜检查。对于这类患者,在我们中心基本百分百会做气管镜。对于一些病程较长的患者,他们可能会拒绝做气管镜检查,但我们医生还是要同患者去沟通,因为对患者而言,获取一份肺泡灌洗的标本极为重要,当然另一方面我们也要考虑风险,但我认为这种风险在ICU基本是可控的,获取可靠的标本对于开展后续的治疗有很大的帮助。
陈荣昌教授:我们团队在拿出这个病例讨论之前也在反复考虑诊断证据是否充分,我们也发现目前针对药物相关肺损伤并没有太多的标准,我们的依据是:药物所致肺损伤要与患者的临床表现相一致,排除其他因素导致的肺损伤,另外,停药后激素治疗改善,但再用药会再次出现肺损伤表现这条证据我们没有。总体而言,患者除了呼吸困难外,其他如咳嗽、咳痰、食欲不佳、精神状态差等的表现均没有,治疗效果也较好,我们也把相关学科和临床试验负责医生请来会诊,最终也达成了统一意见,出院后随访也较为满意。所以这一病例是比较真实的,我们想引起大家对近年临床使用逐渐增多的生物靶向药物相关肺损伤的重视,如何鉴别感染和非感染是难点。随着今后临床医生经验的积累,能够更早地识别药物相关肺损伤,或许就可以降低抗菌药物的暴露量。经过今天的病例讨论,也开拓了我们的思路。
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