登录方式
方式一:
PC端网页:www.rccrc.cn
输入账号密码登录,可将此网址收藏并保存密码方便下次登录
方式二:
手机端网页:www.rccrc.cn
输入账号密码登录,可将此网址添加至手机桌面并保存密码方便下次登录
方式三:
【重症肺言】微信公众号
输入账号密码登录
注:账号具有唯一性,即同一个账号不能在两个地方同时登录。
病情简介
一般情况
图1 患者胸部CT(2020年2月11日)
隐球菌荚膜抗原检测:阳性(滴度1∶20)。
入院后予头孢唑肟、莫西沙星、氟康唑联合更昔洛韦抗感染,甲强龙抗炎治疗。患者胸闷、气促症状逐渐好转,体温正常。结合胸部CT及“天疱疮”病史,考虑患者长期口服激素继发病毒性肺炎、肺隐球菌病,出院后继续口服氟康唑(150 mg)维持治疗。
出院诊断:病毒性肺炎,肺隐球菌病,低氧血症,天疱疮。
入院日期:2020年5月22日。
主诉:发热伴咳嗽、脓痰、气短10余天。发热、畏寒,热峰38.8℃,阵发性咳嗽、咳中等量黄脓痰。
5月12日出现痰中带血。5月16日患者出现气促,活动后加重,SpO2 85%。胸部CT示:两肺散在斑片及纤维条索、结节影,左肺上叶斑片状高密度影伴支气管充气征(图2),考虑炎症,较2020年2月11日明显进展。
图2 患者胸部CT(2020年5月16日)
隐球菌荚膜抗原检测阳性,血常规:WBC 7.45×109/L,NEU 6.53×109/L。
血常规:WBC 9.94×109/L,NEU 9.01×109/L(↑),Hb 127 g/L,PLT 141×109/L。
血气分析:FiO2 33%,pH 7.49(↑),PaO2 93 mmHg,PaCO2 37 mmHg,乳酸3.3 mmol/L(↑),氧合指数282 mmHg。
隐球菌荚膜抗原检测:阳性(滴度1∶40)。
巨细胞病毒DNA:9710拷贝/ml。
EB病毒DNA:26600拷贝/ml。
患者体温无明显升高(图3)。
图3 患者第二次入院后体温变化情况
专家讨论
我同意高教授的意见,患者肺隐球菌病还是未能控制好。患者同时有免疫抑制剂的使用,而且氟康唑使用剂量不足,不除外合并继发感染,如细菌和真菌感染,从患者的影像学分析,更倾向于化脓性细菌感染。
给予比阿培南+利奈唑胺+伏立康唑。
2020年5月28日胸部CT示:左肺上叶不规则片状高密度影伴支气管充气征,范围较5月16日明显缩小,考虑炎性病变。两肺多发小结节,部分较前空洞形成,部分病灶较前缩小,考虑良性病变可能(图4)。
诊断:急性呼吸衰竭;重症肺炎(细菌性感染);肺隐球菌病;天疱疮;肝功能异常。
5月29日患者病情好转要求出院,出院后继续予以法罗培南+利奈唑胺+伏立康唑抗感染治疗。
第二次出院后随访:肺隐球菌治疗后复查胸部CT,左肺上叶不规则片状高密度影伴支气管充气征,较5月28日缩小;两肺多发小结节,病灶较前缩小,部分病灶空洞消失。两肺散在感染灶,左肺下叶较前进展,余较前大致相仿(图5)。
入院日期:2020年6月29日。主诉:呼吸困难5 d,伴右膝关节红肿热痛1周。
患者2020年6月22日出现右膝关节红肿伴疼痛,当地予五水头孢唑啉抗感染后疼痛较前好转,后出现发热,热峰37.7℃。6月25日出现呼吸困难,自测指脉氧饱和度为85%。
急诊就诊,抗感染,无创呼吸机辅助通气。6月29日再次收入RICU。
胸部CT:左肺上叶不规则片状高密度影,内可见多发空洞影较大,较6月14日范围稍增大;两肺弥漫多发斑片结节影,部分实变;两肺多发条索影,支气管壁增厚,较前明显进展(图6)。
既往史及个人史
体格检查
|
辅助检查
血常规+CRP:WBC 10.77×109/L,NEU 10.47×109/L,Hb 79 g/L,PLT 140×109/L,CRP>90.0 mg/L,PCT 0.74 ng/ml。
尿常规、粪便常规:尿细菌(++),余未见明显异常。
生化全套:乳酸脱氢酶605 U/L,白蛋白24.2 g/L,钾3.07 mmol/L。
血气分析(2020年6月29日):FiO2 90%,pH 7.51,PaO2 137 mmHg,PaCO2 31 mmHg,乳酸2.8 mmol/L(氧合指数152 mmHg)。
肿瘤标志物3项:CEA 16.49 ng/ml,CYFRA21-1 16.10 ng/ml,NSE 34.09 ng/ml。
脑利钠肽前体1024.3 ng/L。D-二聚体>10 mg/L。
免疫指标:IgG 4.42 g/L,IgA 0.747 g/L,IgM 0.323 g/L,C3 0.782 g/L。
IL-6 455.6 mg/L;血沉56 mm/h;铁蛋白1935.2 ng/ml。
隐球菌荚膜抗原检测:阳性(滴度1∶20)。
EB病毒DNA 58400拷贝/ml,巨细胞病毒DNA 27600 拷贝/ml。
淋巴细胞亚群(2020年6月30日):淋巴细胞比例1.6%,CD3(总T淋巴细胞)52.47%,CD3+CD4+(辅助T细胞)36.56%,CD3+CD8+(抑制性/细胞毒T细胞)5.22%,CD3-CD16+CD56+(自然杀伤细胞)10.33%,CD19(B细胞)26.65%。
G试验、GM试验、肺炎链球菌抗原、呼吸道病原谱、T-SPOT、凝血功能、输血前八项、血清肌钙蛋白T等均未见明显异常。
右侧膝关节CT示:右侧膝关节轻度退变,关节腔少许积液,周围软组织稍肿胀(图8)。
2020年7月3日右下肢水疱数量较前增多,右前臂及右肩膀新发水疱。见脓性分泌物(图9)。
图9 2020年7月3日新发水疱
讨论二:患者第三次入院,是隐球菌感染未控制?还是继发感染? |
专家讨论
目前来看,患者淋巴细胞计数偏低。从影像学来看,不符合典型肺孢子菌感染表现。此外,我认为“隐球菌感染未控制”的可能性较小。我更倾向于肺孢子菌感染,因为患者CD4+T细胞水平较低,典型的肺孢子菌感染在影像学上会表现为磨玻璃影。所以综合患者各项检查结果和表现,我倾向于肺孢子菌肺炎。
急性呼吸衰竭;
肺隐球菌病;
重症肺炎;
丹毒;
天疱疮;
慢性支气管炎;
低丙种球蛋白血症;
低蛋白血症;
贫血。
治疗经过
两性霉素B 25 mg qd,更昔洛韦250 mg q12h,替加环素100 mg q12h。
对症治疗:补液,多巴胺升压,降温,申请输血。
2020年6月29日入室当天,夜间19:55左右发热,最高体温40℃,呼吸急促,心率波动在150次/min,收缩压波动在140~160 mmHg,指脉氧饱和度波动在75%~88%。
血气示氧分压43 mmHg,遂行气管插管。SIMV:PS 16,PC 18,RR 16,PEEP 5 cmH2O,FiO2 90%。
2020年7月7日送检血培养:结果阴性。
入室第2天,予支气管镜检查,见较多黄白色痰,送检病原学检查并行肺泡灌洗液mNGS。
抽吸脓液送检培养。
血常规+CRP+PCT(2020年7月13日):WBC 5.84×109/L,NEU 5.10×109/L(↑),Hb 88 g/L(↓),PLT 164×109/L,CRP 68.8 mg/L(↑),PCT 0.36 ng/ml。
肝肾功能(2020年7月14日):未见明显异常。
血气分析(2020年7月14日):FiO2 50%,pH 7.48(↑),PaO2 90 mmHg,PaCO2 42 mmHg,乳酸1.1 mmol/L(氧合指数180 mmHg)。
IL-6(2020年7月13日):52.570 mg/L。
隐球菌荚膜抗原检测(2020年7月17日):弱阳性。
急性呼吸衰竭;
系统性奴卡菌病;
肺隐球菌病;
重症肺炎;
天疱疮;
慢性支气管炎;
电解质紊乱(低钾,低钠)。
予以口服复方磺胺甲噁唑0.96 g q8h;伏立康唑200 mg q12h治疗。辅以持续康复,患者咳嗽气喘症状较前明显好转,体温正常。
分别于2020年8月31日和12月1日复查胸部CT示:两肺弥漫性病变逐渐吸收好转(图14)。
SCAP患者需入住ICU治疗,死亡率高;早诊断,早治疗是关键。
初始经验性抗菌药物的合理使用能够改善患者预后。
建议早期、广谱联合使用抗菌药物,明确病病原体后降阶梯治疗。
重症脓毒症和感染性休克需要强力、有时效的干预措施,这些干预包括早期直接干预及其他脓毒症相关的支持措施的实施。
专家总结
|
友情链接
联系我们