病例：一例糖尿病患者的“飞驰人生”

这一病例首先应考虑感染性疾病，因为其感染相关指标均较高，且有发热症状，类似重症社区获得性肺炎（SCAP）表现，不排除合并血流感染及其他脏器感染的可能，如糖尿病患者可能合并肝脓肿、脓毒血症或肺炎克雷伯菌感染等。所以我认为该患者起因是感染，但病原体目前尚无法明确。CO₂潴留多与通气不足有关，另外需要关注患者心功能情况。在治疗方面，首先要维持患者的生命体征，机械通气、俯卧位、甚至ECMO均可考虑使用。在无法明确病原体的情况下，可以考虑广覆盖的抗感染策略，以CAP的常见病原谱为参考。针对此例患者，最重要的是尽快明确病原体及感染部位。

首先，这例患者SCAP的诊断是成立的。需要我们注意几点：①患者生活的环境情况如何？②有无皮肤损伤？③有无鼻窦炎等病史？其次，患者CO₂潴留可能与其通气不足、痰液堵塞、呼吸机PEEP设置有关。从患者的胸部CT可见左上叶渗出病灶中有明显的反晕征，此种情况除金黄色葡萄球菌和肺炎克雷伯菌感染外，结核菌、组织胞浆菌、毛霉菌等感染亦可见。另外，患者左舌叶有肺梗死灶，多见于毛霉菌或根霉菌感染。患者本身患有糖尿病，而且合并酮症酸中毒，高血糖和酸中毒的环境非常适宜毛霉菌的繁殖，所以患者病情进展迅速，可能与合并真菌感染有关。所以在目前阶段，没有明确病原体，需要使用广覆盖抗感染药物，同时加入抗真菌药，并且也要积极治疗基础疾病（糖尿病）。

这例患者本身有糖尿病及酮症酸中毒，病情较重，相继上了呼吸机和ECMO，入院时符合CAP的临床诊断。经病情严重程度评估，该患者属于高危，但很难推断其病原学。由于患者基础疾病较多，入ICU后存在一定危险因素，所以建议经验治疗的强度可以大一些。这例患者需要特别关注两点：①胸部CT上有很多片状影，与一般细菌性肺炎的渗出病灶不同，该患者的渗出病灶密度较高，边界清晰，加之患者有糖尿病，此时就应考虑真菌感染可能。后续一系列病原学相关检查均提示了曲霉和毛霉。近年来，我们越来越多地见到社区获得性曲霉感染，而其最常见的病因就是糖尿病。②环境中的丝状真菌，发生感染时多混合存在，既有曲霉，也有毛霉，但环境中曲霉含量多于毛霉。细菌的鉴别往往通过各种检测手段，而真菌尤其是丝状真菌的鉴别大多依靠形态学。近年来，毛霉病的发病率逐渐增加，主要原因在于：①基础疾病增多；②疾病诊疗水平提高；③检验科医生对毛霉的识别能力增强。这例患者BALF和外周血mNGS均回报曲霉和毛霉，而且患者合并糖尿病酮症酸中毒，此时患者血液中存在大量铁离子，而毛霉嗜铁，导致其生长速度非常之快，也加速了疾病进展。此时的治疗原则，一是要控制血糖，二是清除原发病灶，三是抗真菌治疗。所以这种情况下，一定要调整治疗方案，应同时覆盖曲霉和毛霉，最好的选择是两性霉素B。

该患者在急诊进行了插管，PC模式，PEEP 10 cmH₂O，如果是在完全镇痛镇静和肌松情况下，潮气量是多少？有无评估过患者内源性呼气末正压？肺顺应性如何？这例患者是典型的霉菌感染气道内改变，气管镜可见气道内壁附着一层黄白的类似分泌物的物质，这种物质即使冲洗也很难去除，此时需要关注患者潮气量和呼吸力学特点，可能有助于解释为何当时患者PaCO₂如此之高。所以我认为患者PaCO₂增高，可能与此有关。患者入院时的代偿能力不足，pH偏低，PaCO₂增高，这可能与其糖尿病酮症酸中毒有关，不除外患者代谢性酸中毒和呼吸性酸中毒同时存在。建立ECMO之前的通气功能障碍和呼吸力学的评估非常关键，决定ECMO启动的时机，这部分资料没有给我们展示。

这例患者肯定存在混合感染，有糖尿病基础疾病患者，混合感染较为常见。如果此时没有太多细菌感染的依据，患者又是CAP，排除院内感染，在经验性治疗选择时，主要覆盖肠杆菌细菌，能够覆盖产ESBL菌，基本已经足够，不一定全部都要用碳青霉烯类抗生素。当然也要根据患者的具体情况决定治疗方案。真菌感染时会出现肉芽肿样生长，与气道内壁附着非常紧密，分泌物黏稠，导致气道不通畅。CO₂潴留常以阻塞性原因为主。通过气管镜可见该患者病变较为广泛，大部分黏膜肥厚，肉芽肿样生长，有膜样物质，都会阻塞气道，使气道压力增高，此时再给压力，会使气道有效通气量不足，所以会导致PaCO₂增高，这是其中原因之一。针对抗真菌治疗，在重症感染静脉给药的同时能否加入雾化吸入，目前有越来越多的循证证据支持这一观点。如果患者局部病灶非常明显，完全可以联合雾化吸入。最近我们编写了一部关于呼吸道感染经气道给药的专家共识，包括经气道雾化吸入、经气道导管注射等方法。真菌感染局部给药方法要根据病变性质决定，国外更倾向于雾化吸入，因为他们认为真菌感染时的病灶往往不会局限在某一部位，如果病变比较广泛，雾化吸入能够使药物在肺组织均匀地分布，另外，如果雾化吸入的设备好，药物雾化后的颗粒会很小，更容易到达远端的小支气管甚至肺泡，会更好地发挥作用，与静脉用药联合，疗效会更好。如果病灶相对较为局限，例如病灶位于单侧肺或者某一肺叶，而且局部有空洞形成，此处药物难以渗透进入，此时可以使用气管镜加导管或者直接气管镜给药，这样使得局部药物浓度更高。所以，对于混合真菌感染的局部治疗，雾化吸入的推荐更多；对于局部的空洞病灶，可以考虑气管镜局部注入方式。对于能够经气道给药的抗真菌药物，目前主要推荐两性霉素B，该药不会被黏膜吸收，能够长时间滞留在气道，增加局部药物浓度。其他抗真菌药物，如唑类药物，仍在探索能否气道给药，因为该类药物经气道给药后会较快进入血液，如果联合静脉给药，可能会增加静脉血药浓度；同时该类药物滞留在气道内的时间较短，局部药物浓度较低，所以效果欠佳。当然也有在临床试用的案例，但循证医学证据较少。探索唑类药物能否加入脂质体，避免其被黏膜吸收，使其停留在气道的时间延长，是未来研究的方向。如果患者病情不是非常重，治疗也较为及时，经验性治疗3～5 d后患者病情能够控制，静脉给药也是完全可以的。其中涉及的问题是诊断的时间，如果诊断较早，单独静脉给药可以控制疾病进展，但如果诊断较晚，局部病灶较为明显，肉芽肿病灶已经凸出，气道狭窄且增厚，此时建议加入局部给药。此外，如果病灶为局限性，肉芽肿明显，甚至有空洞形成，空洞壁较厚，并且确认为毛霉感染，此时即使局部给药也很难渗透，建议在抗真菌治疗基础上手术切除病灶，然后再继续全身或局部雾化吸入治疗，改善患者情况。

5月21日的胸部CT出来后，患者的肺功能情况如何？是否考虑撤离ECMO？右下肺是实变，还是胸腔积液？如果是实变，是不能看到支气管充气征的。如果是气道阻塞，肺容积没有变化，也无法解释。根据我的经验，此时肺功能是可以适应没有ECMO的状态的。当时建立ECMO的目的并非为了改善氧合，而是为了改善通气，那么经过一段时间的ECMO治疗，也应评估患者的通气状况。ECMO使用时间越长，并发症越多，但如果管理规范，ECMO相关血流感染并不常见。我个人认为如果感染加重，可能也并非是ECMO相关的并发症。患者最后出现血流动力学不稳定，使用多种血管活性药物，需要评估是否为急性肺心病的加重，如果是这种情况，患者氧合可以维持的情况下，改为VA-ECMO，基本可以改善血流动力学。如果是感染性休克导致的高动力循环状态，呼吸衰竭严重情况下，转为VA-ECMO的意义不大且风险极高。此时可考虑床旁超声评估患者右心功能和容量，有助于判断是转为VA-ECMO还是VAV-ECMO。